投保申请书（安装工程）.doc

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1、投保申请书（安装工程）安装工程一切险投保申请书 本申请书由投保人如实和尽可能详尽地填写并签章后作为向承保人投保安装工程一切险的依据。本申请书为该工程保险单的组成部分。 顺序号工程关系方姓名和地址是否被保险人1所有人承包人转承包人其他关系方2工程名称及地点：3工程期限首批被保险项目运至工地日期年月日安装期限自 年 月 日至 年 月 日试车、考核期限自 年 月 日至 年 月 日预计工程验收交接日期4物质损失投保项目和投保金额投保项目投保金额免赔额（1）安装工程项目（必要时附清单列明）（2）土木建筑工程项目（3）场地清理费（4）所有人或承包人在工地上的其他财产（列明名称）物质损失总投保金额5危险种类

2、赔偿限额免赔额地震、海啸洪水、暴雨、风暴6被安装机器设备的情况如系单项设备，逐一列明称、型号、技术指标、制造厂商及价值；如系成套设备，列明主要设备的名称、技术指标、制造厂商及价值；如有旧品，逐一列明名称及价值7工地及附近自然条件情况地形特点地下水位最近的河、潮、海的名称、距离和以往最低、一般和最高水位以往最大降雨量记录往遭以受自然灾害（如地震、洪水）记录8是否投保第三者责任？如是，请列明下列各项：（1）每次事故的赔偿限额及免赔额赔偿限额免赔额A人身伤害每人B财产损失（2）总赔偿限额9是否投保证期保险，如是，请列明保证期期限：10被保险人中的任何一方是否已向其他保险公司投保与本工程有关的保险？如

3、是，请列明保险公司名称、保险种类、保险金额和主要保险条件：请随向本申请书提供下列文件： （）工程合同投保人签章 （）承包金额明细表 （）工程设计书 （）工程进程表 （）工地地质报告（）工地略图 日期： 年 月 日 安装工程一切险保险单保险单号： 交通银行上海分行（以下简称承保人）根据投保人第 号申请书，在投保人缴付约定的保险费后，同意按本保险单条款、附加条款及批单的规定以及明细表所列项目及条件承保安装工程一切险，特立本保险单为凭。 上述投保申请书为本保险单的组成部分。 明细表投保人姓名和地址被保险人姓名、地址及其在本工程中的身份建筑工程名称和地点物质损失投保项目投保金额免赔额1安装项目（1）（2）（3） （4） （必要时附清单列明） （5）运费、关税（6）安装费2土木建筑工程项目3场地清理费4所有人或承包人在工地上的其他财产（列明名称）物质损失总保险金额特种危险赔偿限额危险种类赔偿限额免赔额地震、海啸洪水、暴雨、风暴第三者责任保险项目赔偿限额免赔额人身伤亡每人总额财产损失总赔偿限额注：每次事故引起的损失的赔偿限额保险期限建筑期限：加保的保证期限自 年月日起至 年月日止保险费总额投保申请书日期： 年 月 日 保险公司 保险单签发日期： 年 月 日