2023新生儿颅脑磁共振检查临床实践的专家共识完整版.docx

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1、2023新生儿颅脑磁共振检查临床实践的专家共识(完整版)摘要白页脑磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)技术的迅速发展为新生儿脑发育评估、脑损伤诊断和预后判断提供了客观依据，临床应用日益广泛。中国医师协会新生儿科医师分会基于国内外现有研究证据，结合临床实践经验为新生儿颅脑MRI的适应证和临床实践规范制定专家共识，主要内容包括：(1)疑似新生儿缺氧缺血性脑病、颅内感染、脑卒中，以及原因不明惊厥者应行颅脑MRI;颅脑MRI不纳入早产儿常规脑损伤筛查管理,当颅脑超声筛查有明确损伤证据时应行白页脑MRI进一步评估；对于颅脑超声未见异常的超早产儿和超低出生体重儿，建议在纠

2、正胎龄足月时行颅脑MRI;(2)新生儿颅脑MRI应尽量在非镇静状态下完成；(3)过程中需密切监测生命体征，优化检查条件，保障安全，危重患儿检查需严格评估检查的必要性，可应用磁共振兼容的转运培养箱和呼吸机；(4)目前新生儿颅脑MRI检查可选1.5T或3.0T设备，应用新生儿白页脑专用线圈以提高信噪比；常规扫描序列选择应遵循：至少包含轴位T1加权像、轴位T2加权像、弥散加权成像，以及矢状位T1加权像或T2加权像；(5)建议采用结构化或分级报告系统，通过双人审签报告、多中心协作等方式提高报告可靠性。关键词脑损伤；颅脑磁共振；专家共识；新生儿正文新生儿重症监护救治技术的进步使得越来越多危重新生儿得以存

3、活，但脑损伤发生率却未显著降低，约40%胎龄28周的早产儿在后期存在不同程度的认知、运动等问题1-3o新生儿期脑发育迅速，各种有害因素对处于发育中脑的损伤模式复杂，临床亟需对脑损伤类型和损伤后脑发育进行精细客观评估的方法。近二十年来，磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)技术发展迅速，MRI无电离辐射，对脑组织分辨率佳,并可获得多参数信息，基于新序列还能进行功能和生化代谢分析，为新生儿脑发育评估和脑损伤诊断提供了客观信息，应用日益广泛。然而，新生儿颅脑MR1检查的适应证尚有争议，且因新生儿自身的特点，完成检查和结果报告均存在巨大挑战4-5o中国医师协会新生J科医

4、师分会基于国内外现有研究证据结合临床实践经验为新生儿颅脑MR1检查的适应证、检查时机选择、检查和报告流程规范制定了本共识，检查结果的判读仅略涉及，不作为本共识重点。本共识主要目标人群为新生儿科医生、J闲医生和和影像科医生。1新生儿颅脑MR1检查的适应证和检查时机1.1 新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemicencepha1opathy,HIE)系由围生期急性缺氧所致，可出现意识状态改变、惊厥、喂养困难、中枢性呼吸衰竭、肌张力和反射异常等神经功能障碍表现6-7o颅脑超声可进行床旁连续观察，提供脑影像和血流动力学信息，但对新生儿HIE诊断敏感性有限；颅脑CT存在

5、射线暴露风险，仅用于有明确产伤史、有贫血或凝血功能障碍的患儿以明确有无颅内出血。颅脑MR1是目前HIE首选影像检查，其中,T1加权成像(T1weightedimagingJ1WIT2加权成像(T2weightedimaging,T2WI弥散加权成像(diffusionweightedimaging,DWI)和磁共振波谱分析(magneticresonancespectroscopy,MRS)是目前HIE最常用的检查序列8-11o早期DWI可见丘脑和基底节表观弥散系数(apparentdiffusioncoefficient,ADC)值减低,氢质子MRS可见乳酸/N-乙酰天冬氨酸的比值增高且持续

6、，常提示预后不良12-14o由于脑缺氧缺血损伤2周内磁共振(magneticresonance,MR)影像随时间呈特定变化模式，合理选择检查时机尤为重要。缺氧缺血损伤后伴随二次能量衰竭(energyfai1ure),生后24-72h脑组织细胞毒性水肿达高峰，此时水分子弥散受限最严重，故生后24dDW1有助于早期发现病变150疾病初期T1W1T2WI改变可能不明显，应用价值有限，生后第814d检查结果更为可靠10-16o美国妇产科学会和美国J困学会(AmericanAcademyofPediatrics,AAP)建议:在2496h进行早期卢页脑MRI检查，生后10d(时间窗721d)复查。应注意

7、,亚低温治疗可减轻T1WI和T2WI中灰白质异常比例，基底节丘脑区和内囊后肢影像异常对后期神经发育异常预测价值最高17o专家共识一：H正患儿首选颅脑MRI检查。早期卢页脑MRI检查应在亚低温治疗结束、稳定状态下即可，一般在生后24d,关注DWI和MRS序列；晚期颅脑MRI检查在生后814d,关注T1WI、T2WI序列，晚期检查对预后判断价值较大。1.2 颅内感染新生儿颅内感染临床表现常不典型，早期诊断困难。新生儿颅内感染常累及脑实质（脑膜脑炎），组织病理改变表现多样，脑脊液病原检出率均较低，且脑脊液改变往往与脑实质受累程度不平行18o颅脑MR1检查可评估脑水肿的范围和程度，可明确有无脑沟积脓、

8、脑室管膜炎、脑炎、硬脑膜下积液、脑脓肿、脑囊肿、脑积水等并发症，也可随访疗效，对婴儿白页内感染的早期诊断和预后评估起着重要作用19-200国内外研究团队回顾性分析结果显示大部分化脓性脑膜炎患儿早期颅脑MR影像即可发现异常，且不同病原所致化脓性脑膜炎表现出不同的影像学特征和并发症模式21-22o对脑电监测有明显单侧电活动异常和背景异常的患儿,应警惕并发脑卒中23o新生儿细菌性脑膜炎最常见病原为B型溶血链球菌和大肠埃希菌,B型溶血链球菌脑膜炎更常出现脑梗死等血管源性并发症，而大肠埃希菌脑膜炎更常并发脑室管膜炎且早期出现脑积水24o新生儿中枢神经系统真菌感染易并发脑脓肿，早期DWI检查有助于发现病变

9、,对比剂增强MR1可见环形强化25o病毒引起的新生儿颅内感染最常见病理改变是脑膜脑炎，受累部位早期在DWI上即有弥散受限改变26-28,肠道病毒和人副肠孤病毒易累及脑白质27.29-30,单纯疱疹病毒脑炎常导致严重的脑组织出血性坏死、水肿26-31,先天性巨细胞病毒感染常见脑室周围钙化、多囊性脑软化、脑积水和脑发育落后等。综上，不同病原引起的颅内感染呈现不同的MR影像表现形式，识别不同MR影像有助于疾病和病原诊断，客观评估受累部位和严重程度有助于预后判断。专家共识二：考虑颅内感染的新生儿，尤其是存在明显脑病表现或脑电监测有明显单侧性电活动异常和背景异常的患儿应尽早进行卢页脑MR1检查,检查序列

10、应包括T1W1T2WI和DWI,必要时加做增强颅脑MRI以辅助脑脓肿的诊断和鉴别，如疑并发静脉血栓可加做磁共振静脉血管成像(magneticresonancevenography,MRV),疑有出血灶可加做磁敏感加权成像(susceptibi1ityweightedimaging,SWI1.3 新生儿脑卒中成人脑卒中定义是由局灶性脑梗死或出血引起的急性神经系统症状体征，而新生儿期表现常不典型32o新生儿动脉缺血性卒中(neonata1arteria1ischemicstrokefNAIS)是其中最主要的病理类型33,系因脑动脉分支发生栓塞导致供血区域缺血坏死，在足月或近足月儿中发生率约1/50

11、0034,在早产儿中发生率更高35O近年来随着MRI技术的进步,发现大脑静脉窦血栓形成(cerebra1Sinovenousthrombosis,CSVT)在新生儿脑卒中里也占有相当比例36-371新生儿脑卒中的危险因素包括：感染和炎症、遗传性凝血功能异常或血管源性疾病、围生期窒息、先天性心脏病，以及母体妊娠期并发症导致母体和胎盘高凝状态等320因新生儿脑卒中发病隐匿，临床表现无特异性，诊断难度大。2019年美国心脏协会和卒中协会联合提出的新生儿脑卒中管理建议32指出:对新生儿进行血栓形成倾向的评估试验临床意义有限，且可能造成误导，目前颅脑MRI是诊断新生儿脑卒中最可靠的方法。NAIS发生后数

12、小时DWI上即可见缺血区域呈高信号，表观弥散系数值明显减低,在病后24d改变最为显著；常规T1WI、T2WI改变较DWI晚，病后13d后逐渐出现异常信号，T1WI先呈低信号，1周后变为高信号，T2WI呈高信号J周后渐减弱381磁共振血管成像(magneticresonanceangiography,MRA)无需使用对比剂，能直接显示动脉狭窄和梗塞，是成人脑卒中溶栓前重要检查手段，然而对NAIS诊断敏感性有限39,若发现异常往往提示预后不良40OMRA对NAIS诊断低敏感性可能与新生儿脑动脉相对纤细、血流缓慢有关，且梗塞动脉可能早期发生自动清除40,故MRA是否常规用于NAIS仍有待商榷。此外,

13、动脉自旋标记(arteria1spin1abe1ing,AS1)等灌注成像方式近年也有被用于新生儿脑卒中诊断，但不同于成人常见的缺血区呈低灌注，新生儿中可能呈高灌注或低灌注，考虑与卒中后再灌注或惊厥相关的神经兴奋有关41-420SWI和MRV是目前诊断新生儿CSVT的常用序列。发生CSVT后，静脉瘀滞血液中顺磁性的脱氧血红蛋白含量增高，使得SWI呈低信号改变，SWI对新生儿CSVT诊断敏感性良好，但非血栓性淤血可能导致假阳性结果。多种MRV技术也被应用于诊断CSVTz其中最常用的是二维时间飞越法MRV,其无需对比剂，可显示血流动力学改变，但难以鉴别血栓和缓慢的血流或涡流36-43o因此,实践中

14、需多序列联合以提高对新生儿CSVT诊断的准确性。专家共识三：颅脑MR1检查有助于新生儿脑卒中早期诊断，明确病变累及范围，疑似新生儿脑卒中的患儿均应行颅脑MRI检查,常规包括T1W1T2WI和DWIz依据病理性质选择加做MRAxMRV、SWI或AS1,检查时机在起病后24d为佳。1.4 新生儿惊厥国际抗癫痫联盟最新的新生儿惊厥分类建议强调了脑电生理检查在新生儿惊厥诊断中的重要价值，该建议将新生儿惊厥分为临床电发作（有临床表现伴脑电图异常）和单纯性电发作（仅有脑电图异常）44o新生儿惊厥病因众多，大多为急性诱发性发作，其中最常见的是H正，其次是脑梗死和颅内出血，此外颅内感染、脑皮质发育异常、代谢异

15、常或遗传性疾病等也较常见44-45,病因不同患儿预后相差很大46o卢页脑MRI对惊厥的病因诊断具有重要意义45,且对神经系统预后具有重要预测价值47z故国际抗癫痫联盟建议所有原因不明惊厥新生儿均应行颅脑MRI检查481我们建议：在检查序列选择上,除了常规T1WI.T2WI序列，对疑似脑血管问题的惊厥患儿可加做MRAxMRV,出血性病灶可加做SWI1对于怀疑遗传代谢病的患儿可加做MRSo在检查时机选择上：对原因不明惊厥患儿，为尽早明确诊断，首次MR1检查应在病情允许下早做，后期根据不同疾病特点制定复查计划。专家共识四：原因不明惊厥者均应行颅脑MRI检查，除常规T1W1T2WI序列，可视疑似主要问

16、题加做MRA、MRV、SW1MRS等；为尽早明确诊断，首次颅脑MRI检查应在病情允许下早做，后期根据不同疾病特点制定复查计划。1.5 早产儿脑发育是一个复杂的动态过程，早产儿脑生后仍在迅速发育49,脑损伤的发生导致后续脑发育进一步偏离正常轨迹。早产儿神经影像监测不仅应关注脑损伤病灶，还必须全面评估脑发育成熟度。生后连续颅脑超声检查是早产儿标准化管理中的一部分50,能发现较严重的生发基质-脑室内出血、脑室周围出血性梗死、囊性脑室周围白质软化等；但针对发生率更高的点状白质病变、小脑点状出血等，颅脑超声敏感性不足，且无法对髓鞘化程度等发育成熟度指标进行准确评估，亦无法准确鉴别复杂损伤与畸形51-521颅脑MRI能提供更详细的结构信息，对内囊、小脑等显示清晰，弥补了卢页脑超声上述局限性，联合