2023癌痛患者静脉自控镇痛中国专家共识完整版.docx

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1、2023癌痛患者静脉自控镇痛中国专家共识(完整版)癌症相关性疼痛(简称癌痛)是恶性肿瘤患者最常见的并发症之一，可由肿瘤直接或间接引起，或者由于肿瘤治疗所致，严重影响患者的生活质量，甚至影响肿瘤治疗。对于癌痛治疗，以阿片类药物为基础的三阶梯药物治疗是最常用的方式，其中口服是最常用的给药途径。对于不适合口服或者口服吸收不佳的患者，也可以采用皮下、静脉或者其他给药方式。鉴于患者个体差异，以及不同患者疼痛部位、疼痛程度和疼痛性质不同，癌痛患者所需镇痛药物剂量和产生的药物不良反应也存在较大差异，且晚期恶性肿瘤患者病情复杂多变,单一给药方式往往不能完全满足镇痛需求，因此在准确评估病情前提下设计个体化的精准

2、镇痛方案势在必行。患者自控镇痛(patientcontro11edana1gesia，PCA)是一种由医护人员根据患者疼痛程度和身体情况,预先设置镇痛药物的剂量，再交由患者自我管理的一种疼痛处理技术，当意识到疼痛时，患者可以通过自控按钮将一次镇痛药物注入体内，从而达到止痛目的。与传统的口服以及肌肉注射镇痛药相比，PCA具有起效迅速、血药浓度波动小、镇痛效果好、按需给药、个体化程度高等优点，广泛应用于术后镇痛以及癌痛治疗。自控镇痛可以有多种给药形式，包括皮下、静脉、硬膜外、蛛网膜下腔给药等。其中患者静脉自控镇痛(patientcontro11edintravenousana1gesia,PCIA

3、)是应用最多的一种自控给药途径。PQA通过外周或中心静脉穿刺将镇痛药物以静脉输注的方式给药，操作简便、并发症较少、护理相对容易、患者依从性高，适合癌痛患者阿片类药物的滴定以及持续镇痛，方便居家治疗，因此PCIA在癌痛的治疗中也越来越普及。虽然癌痛患者应用PCIA逐渐增多，但依然存在许多不合理以及不规范应用之处，目前国内外也尚未有PCIA用于癌痛镇痛治疗的临床共识。为了更好地规范PCIA在癌痛患者中的临床应用，中国医师协会疼痛科医师分会癌痛与安宁疗护专家组以及中华医学会疼痛学分会癌痛学组经过充分的讨论，依据循证医学证据，制定本专家共识。中文文献检索数据库为中国知网、万方、中国生物医学文献数据库，

4、外文数据库为PubmedsWebofSciencexMed1inexEmbasesCochrane1ibrary,检索的关键词包括癌痛(cancerpain)、患者静脉自控镇痛(patientcontro11edintravenousana1gesia)、随机对照研究(randomizedcontro11edtria1)、癌性爆发痛(breakthroughcancerpain)等，并采用推荐分级的评估、制定与评价(GRADE)方法评估证据等级(表1),以期为临床规范应用PQA提出规范性建议。表1GRADE证据等级及推荐等级级别说明证据等级变疗效评估的可信度（随机对照研究及质量升高二级的观察性

5、研究）中（B）已有中等可信度的证据,进一步研究可能改变疗效评估的可信度（质量降低一级的随机对照研究及质量升高一级的观察性研究）低（C）已有证据可信度低，进一步研究极有可能影响疗效评估的可信度（质量降低二级的随机对照研究及观察性研究）极低（D）任何疗效评估结果都不确定（质量降低三级的随机对照研究及质量降低一级的观察性研究及病例系列、病例报道）推荐等级强推荐一致同意（支持度80%）弱推荐意见基本一致（60%支持度80%）无共识未达成共识（支持度60%）注：GRADE为推荐分级的评估、制定与评价一、PC1A适应证和禁忌证1 .适应证：PCIA可用于癌痛患者的滴定、转换以及维持治疗，适用于以下情形：（

6、1）无法通过消化道给药或胃肠道消化吸收功能障碍的患者，如存在吞咽困难、消化道梗阻、消化道水肿、消化道出血、胃肠造屡或肿瘤治疗导致严重恶心呕吐等；（2）难治性癌痛患者：经规范的WHO三阶梯药物治疗12周，疼痛缓解仍不满意，或出现不可耐受药物不良反应的中重度疼痛患者；（3）疼痛数字评分（numericratingsca1e,NRS）7分的重度癌痛患者的快速滴定;（4）爆发痛频繁（每日5次）的患者。2 .绝对禁忌证：（1）患者意识不清或缺乏沟通能力，无法正确理解自控镇痛含义；（2）患者不愿意行PCIAo3 .相对禁忌证：患者意识清醒但活动受限，无法控制自控按钮，此时可由家属或陪护人员在医护人员指导下

7、依据患者需求进行代操作。推荐意见：PCIA可用于癌痛患者的滴定、转换以及维持治疗，尤其适合于消化道功能障碍患者、难治性癌痛患者、重度癌痛患者的快速滴定以及癌性爆发痛频繁的患者。（证据等级：A,推荐等级：强）二.PCIA给药方式由于癌痛患者药物用量差异较大，需要进行个体化调整，因此推荐PQA使用精确度较高的电子微量泵，以便精准调整各项参数，不推荐使用一次性机械泵。医护人员可以根据患者实际情况设定好剂量参数，交由患者自控管理。剂量参数包括：1 .背景输注：指持续输注的剂量参数，又称持续输注剂量。目的是维持最低有效血药浓度，减少患者自控给药次数，降低背景疼痛强度。2 .单次给药剂量（又称自控剂量）：

8、指患者通过自控按钮单次给药的剂量。理想的单次给药剂量应该保证患者每次给药都能有效缓解疼痛，但又不会因药物过量引起过度镇静、嗜睡等不良反应。3 .锁定时间：指两次自控给药之间最短的时间间隔，目的是防止用药过量。PQA锁定时间通常为515min,时间过短会增加药物过量风险，时间过长可能引起镇痛不足。4 .负荷剂量：指开始使用PQA时，为快速达到镇痛效果而给予的镇痛药物剂量,一般设置为患者每日所需阿片类药物总量的10%20%.5 .最大用药量：指静脉输注系统1h内可给予的最大药物剂量，目的是防止患者过量用药，保证用药的安全性。以上参数可根据患者镇痛需求灵活设置。目前最常采用的给药方式有两种：设置持续

9、背景剂量输注联合单次给药剂量，或者无背景剂量下单纯自控给药。目前没有足够证据表明哪种给药方式更安全有效，可以根据患者具体情况进行选择。推荐意见：推荐PCIA使用精确度较高的电子微量泵给药，不推荐使用一次性机械泵（证据等级：A,推荐等级：强）。医护人员应根据患者具体情况设定个体化给药参数，推荐选择持续背景剂量输注联合单次给药自控镇痛，或无背景剂量下单纯自控镇痛方式（证据等级：B,推荐等级:强）。三、PC1A镇痛药物的选择镇痛药物的合理选择是保证镇痛效果的基础。由于癌痛患者止痛药物的种类、浓度以及药物输注速率都需要根据患者具体情况进行个体化调整，临床上一般推荐起效快、作用强度高的强阿片类药物作为P

10、CIA镇痛药物，如吗啡、氢吗啡酮、舒芬太尼、芬太尼、羟考酮等。而受体部分激动剂（如丁丙诺啡）、激动-拮抗剂（如布托啡诺、地佐辛和喷他佐辛）等镇痛强度较低,不推荐用于PCIAo哌替咤虽然属于强阿片类药物，但由于其代谢产物不良反应较多，因此也不建议推荐。在某些情况下，比如癌症终末期，或者单一阿片类药物止痛效果不佳时，也可以联合应用镇静药物，例如咪达嘤仑或右美托咪碇等。但需要注意的是，阿片类药物与镇静药物联合应用，有增加呼吸抑制或过度镇静的风险。（-）强阿片类药物1 .吗啡注射液：吗啡是最常用的强阿片类药物，属于多受体激动剂，可激活M、5、K及各亚型z因此在产生强大的镇痛作用的同时，也会产生明显镇静

11、作用，同时还会导致恶心呕吐、便秘,、呼吸抑制、欣快感和成瘾等不良反应发生。吗啡静脉注射后10min血药浓度达高峰，半衰期为2.53.0h,吗啡脂溶性较差，静脉注射后只有少部分能透过血脑屏障，但已能表现出较强镇痛效应。由于吗啡镇痛效果可靠，价格相对低廉，因此是癌痛患者PQA最常用的药物之一。2 .氢吗啡酮注射液：氢吗啡酮是纯阿片受体激动剂，作用于受体和部分受体，其镇痛作用是吗啡的510倍，且更易透过血脑屏障。静脉给药后5min起效，快于吗啡，慢于舒芬太尼。氢吗啡酮通过血脑屏障的清除半衰期是28min,远低于吗啡的166min,因此与吗啡相比，氢吗啡酮呼吸抑制发生率较低。氢吗啡酮经过肝肾代谢，其原

12、型及代谢产物经尿液排出。与吗啡不同，其代谢不产生吗啡-6-葡糖昔酸(M6G),因此可应用于轻中度肾功能不全患者，在癌痛的治疗中，氢吗啡酮可替代吗啡。3 .羟考酮注射液：羟考酮是半合成的强阿片类药物，主要激动p、K受体，镇痛作用是吗啡的1.52.0倍。羟考酮注射液静脉起效时间约5min,清除半衰期为3.55.0ho国外有研究显示，癌痛患者皮下或者静脉应用羟考酮注射液既可用于滴定，又能控制爆发痛。国内也有研究表明，羟考酮注射液可用于癌痛患者PCIA治疗，但羟考酮注射液在癌痛患者中长期应用的安全性和有效性目前仍缺乏足够的临床研究来证实。4 .芬太尼注射液：芬太尼是人工合成的强效阿片受体激动剂，镇痛效

13、应是吗啡的80100倍，起效迅速，静脉注射1min起效，4min达高峰，但镇痛作用维持时间相对较短，为3060mino芬太尼不会引起组胺释放，对心血管功能影响较小。虽然呼吸抑制作用小于吗啡，但静脉注射过快仍易引起呼吸抑制。用于癌痛治疗时，镇痛效果与吗啡相当，但镇静风险较吗啡低。对于需要使用芬太尼透皮贴剂的阿片类药物未耐受患者，可以用芬太尼进行滴定。5 .舒芬太尼注射液：舒芬太尼对受体的结合力是芬太尼的78倍，镇痛效能是吗啡的1000倍，是芬太尼的510倍，脂溶性较高，易透过血脑屏障，其镇痛作用时间比芬太尼长。舒芬太尼与1受体的结合较芬太尼有更高的选择性，但与2受体结合的选择性正好相反，因此舒芬

14、太尼的镇痛效应较芬太尼强，而呼吸抑制则较芬太尼弱，显示了其镇痛方面独有的优势。有研究表明，舒芬太尼、氢吗啡酮和羟考酮用于癌痛PCIA治疗时，其镇痛作用和不良反应差异无统计学意义。由于芬太尼以及舒芬太尼等芬太尼类强效阿片类药物有可能更容易产生阿片耐受和痛觉过敏，并增加成瘾风险，因此一般多用于肝肾功能不全或者吗啡耐受的癌痛患者。推荐意见：PQA推荐应用强阿片类药物包括吗啡注射液、氢吗啡酮注射液、羟考酮注射液、芬太尼以及舒芬太尼等。吗啡和氢吗啡酮为最常用的强阿片类药物（证据等级：A,推荐等级：强）；必要时也可应用羟考酮注射液（证据等级：B,推荐等级：强）；伴有肝肾功能不全或吗啡耐受的患者可考虑应用芬

15、太尼（证据等级：A,推荐等级:强）和舒芬太尼（证据等级：A,推荐等级：强）；不推荐应用阿片受体部分激动剂或激动-拮抗剂（证据等级：A,推荐等级：强）。（二）联合用药推荐癌痛PCIA使用单一阿片类药物进行滴定和维持，便于药物换算与准确滴定。但如果单纯应用阿片类药物效果不佳或者不良反应难以耐受，或者患者伴有明显焦虑情绪时，可以考虑联合应用镇静药物，其目的是增加阿片类药物的镇痛效果，减少阿片类药物的用量，并减轻不良反应。PCIA中常可以与阿片类药物联用的镇静药物包括右美托咪嚏、咪达嘤仑等，阿片类药物与镇静药物的组合需要根据患者的实际情况随时调整，争取以最小的不良反应取得最好的镇痛效果。1 .右美托咪

16、咤：右美托咪碇是02肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、催眠、抑制交感神经活性等作用，无呼吸抑制作用。除此之外，还可以减轻阿片类药物诱导的恶心呕吐、痛觉过敏等。有研究显示，小剂量右美托咪咤联合吗啡PCIA对口服阿片类药物耐受患者具有较好的联合镇痛作用。右美托咪碇的平均用量为0.110.15gkgh）,常见不良反应为心动过缓。右美托咪陡具有双向血流动力学作用，低血药浓度时引起低血压，高血药浓度时引起高血压。2 .咪达嗖仑：咪达嗖仑为苯二氮草类药物，具有镇静、催眠、抗惊厥等作用，静脉/皮下途径数分钟即可起效。咪达理仑本身不具有止痛效果，但是与吗啡联用可增强镇痛作用，并降低患者的焦虑评分，尤其适用于烦躁不安、无法入睡、合并澹妄的晚期患者。临床上一般从小剂量开始，根据患者病情逐渐调整用量，达到疗效后