XX市卫生健康局两慢病智慧管理系统建设意见.docx

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1、XX市卫生健康局两慢病智慧管理系统建设意见一、项目概述需要以公平可及、有序便捷、群众受益作为改革出发点和立足点，重构基层医疗服务体系，有效增强广大人民群众的就医感受度和健康获得感。慢性病管理工作面临着严峻挑战，全社会对慢性病严重危害普遍认识不足，政府主导、多部门合作、全社会参与的工作机制尚未建立，慢性病防治网络尚不健全，卫生资源配置不合理，人才队伍建设亟待加强。国家新医改提出分级诊疗制度，“首诊基层，小病基层，大病医院，康复基层”，将慢性病的筛查、诊治等一系列管理工作都落到基层社区医院中。而中国基层社区医院人员配备长期不足，社区就诊医疗条件差，信息化建设落后，大都还是手工劳动，国家要求为每一位

2、居民建立健康档案，社区居民须与社区的医务人员实行签约服务，面对如此庞大的工作量，很多政策无法实时落地，健康档案建而不全，各自为档，就医时健康信息根本不能互联互通，居民签约也是“签而不约”等等现象严重，故而慢性病的管理多数也只是停留在宣传理想状态，根本没有完成慢性疾病的预防、筛查、诊治、预后等管理全流程。二、建设目标为落实省委省政府对数字化改革的总体部署，以慢病患者和高风险人群为中心，以慢病智能量化评估为切口，以落实分级诊疗、加强医防融合、实施科学监管为重点，归集慢病的基础医疗卫生数据，利用人工智能算法计算区域内慢病患者的健康指数，利用大数据治理建立慢病患者的健康画像，并描绘XX全市的慢病地图，

3、实现医务人员对慢病患者智能、量化的评估，实现患者对自我健康状况准确、直观的认识，实现管理部门对慢病整体情况全面、深入的掌握，使老百姓获得“知健康、享健康、保健康”的健康服务，加快构建“一网通办、闭环管理”的慢病智慧管理体系，形成精密智控、精准施策的数字化卫生健康治理新机制。三、建设内容1.软件清单序号业务内容数量备注1慢病数据库1套2健康指数1套3健康画像1套4慢病管理平台-医生端1套5医生管理移动端1套6居民移动端1套7穿戴设备管理平台1套8两慢病监测地图1套9慢病一体化门诊1套10健康档案开放1套11系统对接1项2.配套硬件清单序号类型产品数量1配套可穿戴设备血压计500台2血糖仪500台

4、四、总体设计要求1、应用性能要求应用系统的性能需要满足业务处理流程的要求，需稳定、可靠、实用，提供友好的人机交互界面，输入输出便捷，查询功能简单明了。2、系统响应要求系统必须具备负载均衡能力，以保证多用户并发访问时的系统的可靠性和系统性能不受到严重影响。3、安全要求系统需部署在卫生专网中，与其他系统的接口全部采用加密机制。支持数据传输的完整性和保密性、网络可信接入、抗抵赖等。4、备份要求需配置可靠的数据备份机制，确保在极端情况下不出现数据丢失，确保系统的可恢复性。五、主要产品技术规格及要求1、慢病数据库1.1 慢性病数据库归集两慢病相关医疗卫生数据，建立XX区域慢病数据库。在系统开放允许的情况

5、下可与医保、公安、民政等多部门信息数据联通。1.2 数据处理中心数据库须有完善的处理中心，保证数据的准确性、规范性。投标人需给出详细的数据处理中心设计方案，就如何实现对区域平台原有业务数据的采集服务和整合服务，并为平台以及业务系统之间的联动提供支持提出详细的解决方案。投标人提供的数据处理中心方案需将区域平台中的相关数据按照本项目统一的数据采集接口标准，经数据抽取、清洗、转换后传输到中心端数据库中；同时对流程管理和调度、异常数据处理机制提出合理的解决方案。投标人需基于对数据范围及其产生方式的理解，对数据的采集、交换方法,平台改造及接口开发，数据的质量控制管理提出详细合理的解决方案。2、健康指数2

6、.1 健康指数算法模型分析现有居民医疗健康大数据，支持建立每个居民的动态健康指数，用于对居民的健康管理。支持使用“健康指数”对居民开展高血压、糖尿病的量化评估，支持筛查并评估高风险人群和潜在的疑似患者，同时纳入系统管理，提前慢病管理、干预环节，实现医防融合。依据当地医疗资源及居民情况，设置“红橙黄蓝”标签及对应的健康指数分值，给居民分配“红橙黄蓝”标签，以此作为居民就医上下协同的参考依据。支持提取出居民的两慢病相关危险因素并集中展示，出具科学的健康报告，使医生、居民能够全面快速地了解身体情况。2.2 健康指数计算个人健康指数计算支持区域内所有两慢病患者健康指数计算及动态跟踪，实现一人一数。区域

7、健康指数计算支持对区域按照时间、地域、人群、家医团队、医疗机构等进行健康指数的综合计算。2.3 慢病风险分层分级依据区域情况设置慢病患者的风险分层规则及并进行动态分析调整。3、健康画像依据患者健康指数分析结果生成患者的健康画像，支持医生和慢病患者可以查看健康画像，包括：居民健康整体情况、用药指导、健康状况分析、生活方式指导（健康处方）等；4、慢病管理平台医生端4.1 待办事项展示家庭医生当前待办事项，包括：待管患者查看、慢病随访查看、高血压评估查看等。4.2 患者发现慢病线索依据居民健康数据情况，归集居民血压血糖异常等慢病线索，医生可查看线索情况并对线索进行处理。待管患者支持待管两慢病患者发现

8、、提示。4.3 高危管理高危线索支持新发现的慢病高危人员建档标记，纳入管理。高危随访支持对管理的高危人员进行定期随访。高危评估支持对高危人员进行评估，依据高危人员健康数据系统进行智能提示，确认人员情况。4.4 患者管理患者列表支持查看医生的签约患者列表，可通过姓名、身份证号、管理等级、高血压等级、患者状态、所属乡镇等维度检索患者。患者详情支持患者详情查看，包括：患者的基本信息、健康指数、风险项、体征监测信息、异常情况等。居民信息查询可在线查看居民的诊疗信息，包括：门诊信息、住院信息、检查信息、检验信息、用药记录、体检报告。4.5 患者评估高血压分层评估支持在管高血压患者年度分层评估，依据患者健

9、康情况进行智能提示并标注判别依据，自动确认患者管理级别。糖尿病分层评估支持在管糖尿病患者年度分层评估，依据患者健康情况进行智能提示并标注判别依据，自动确认患者管理级别。其他评估支持医生在管理平台填写患者健康评估问卷，包括：老年人生活自理能力评估、老年人营养状态评估、睡眠状况评估、心理评估、中医体质辨识等。4.6 健康报告生成患者年度健康评估报告，包括：健康总体情况、健康指数、体检结果、慢病分级情况、健康危险因素、生活方式指导等。健康报告查看支持查看管理患者健康报告年度健康报告支持查看患者年度评估报告，包括：健康总体情况、健康指数、体检结果、慢病分级情况、健康危险因素、生活方式指导等。4.7 异

10、常处理依据患者健康数据，按照居民体征、就医行为、居家管理、健康指数等维度判别异常情况进行提醒和处理。4.8 健康处方依据患者健康评估结果，为患者生成个性化处方，包括：运动处方、膳食处方、监测计划等。支持医生查看或调整处方内容。运动处方需有视频支持，膳食处方需给出早中晚餐建议菜谱。4.9 健康宣教支持依据患者情况通过短信、微信、AI语音等多种方式，定期推送健康宣教。4.10 健康干预支持发送用药、复诊等重要提醒给患者。支持发送运动、饮食相关的提醒给患者。4.11 转诊管理转诊指征支持依据患者健康情况，判断患者是否需要转诊，对于需要转诊的患者向医生进行提示，医生可依据患者情况，进行转诊。转诊回访对

11、于转诊就诊完成的患者，系统通过A1语音、短信对患者进行回访。医生可查看回访记录，支持医生再次回访。4.12 联系居民消息发送支持医生筛选不同情况的居民，定向批量发送短信或呼出AI语音电话，提醒居民进行体检、签约，对居民进行健康宣教等。记录查看支持消息记录查看。4.13 远程监测支持管理患者设备绑定；患者监测记录查看；患者监测记录异常提醒。4.14 知识库实现对管理方案、随访内容、宣教内容、提醒短语等知识库内容的查看与使用。4.15 医患互动医患互动支持家庭医生与患者进行互动。5、医生管理移动端5.1 待办事项展示家庭医生当前待办事项，包括：患者确认、异常提醒、患者评估等。5.2 患者发现待管患

12、者针对医生所属团队管理的居民中，有新增高血压/糖尿病确诊但未建档的患者进行提示。5.3 异常处理异常处理医生所属团队管理的慢病患者的异常情况提醒，医生可进行处理并查看处理记录，包括监测异常提醒。5.4 患者信息患者列表支持查看医生的签约患者列表，可通过姓名、身份证号、管理等级、患者标签、患者状态等维度检索患者。患者详情（健康画像）支持在患者列表选中患者，查看患者详情，包括：患者的健康指数、风险分析、基本信息、健康指导、不良生活习惯、治疗情况、用药情况等。诊疗信息可在线查看居民的诊疗信息，包括：门诊信息、住院信息、检查报告、检验报告等。智能外呼（联系记录）支持医生查看智能外呼记录。监测记录查看支

13、持患者监测记录查看，包括监测记录异常提醒。健康评估报告支持查看患者年度评估报告，包括：健康总体情况、健康指数、体检结果、慢病分级情况、健康危险因素等。支持查看签约患者当前及历史健康报告。5.5 患者管理健康处方查看患者健康处方，包括：运动计划、饮食计划、宣教计划、随访计划、健康指导等。一键外呼支持医生一键拨打患者电话。体征信息记录支持在患者详情页面登记体征信息记录。设备绑定支持在患者详情页面进行设备绑定。5.6健康评估老年人生活自理能力评估支持在移动端为患者填写老年人生活自理能力评估问卷。中医体质辨识支持在移动端为患者填写中医体质辨识问卷。老年人营养状态评估支持在移动端为患者填写老年人营养状态

14、评估问卷。6、居民移动端6.1健康评估健康报告（健康画像）支持居民查看自己的健康报告（健康画像），并了解健康指数的动态变化、多维度分析。自主评估支持自主填报问卷完成健康评估生成健康报告。用药计划支持自主查看依据医生处方生成的用药计划。1.1 健康处方（健康管理方案）居民可查看依据健康评估结果，生成的个性化处方，包括：运动处方、膳食处方、监测计划等。1.2 健康干预用药提醒按照用药计划，提醒患者按要求服药。测量提醒测量提醒：提醒患者进行健康监测。异常提醒：血糖血压监测异常推送至亲友、家医、个人。运动提醒按照运动处方及患者情况为患者生成个性化运动计划，系统依据运动计划提醒患者。健康宣教支持向居民推送健康宣教内容，居民可通过移动端查看。复诊提醒支持提醒患者定期复诊。1.3 健康跟踪健康监测设备管理：支持设备查看；记录查看：血糖血压监测记录查看。健康打卡支持每日完成健康任务打卡，具体任务包含计划服药、运动、完成血压血糖监测等。依从性评价周期性依据患者依据健康任务打卡情况，分析患者依从性，生成依从性评价报告。1.4 健康服务消息通知在服务过程中，支持消息推送。亲友管理支持绑定亲友关系，支持亲友关系记录查看。健康银行支持查看健康积分情况、积分规则、积分任务。7、穿戴设备管理平台7.1 入库管理血糖仪入库