一人一档xx幼儿园师生员工健康状况信息登记表).docx

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XX幼儿园师生员工健康状况信息登记表本人基本情况本人姓名性别年龄班级/部门联系电话身份证号现家庭住址本人健康状况返校前三天身体情况是否曾为阳性感染者阳性确诊时问解除医学观察日期是否仍在隔离期是否曾为密接人员隔离起始日期解除隔离日期是否仍在隔离期是否曾为次密接人员隔离起始日期解除隔离日期是否仍在隔离期家庭共同生活人员情况序号姓名与本人关系身份证号是否曾为阳性感染者其他情况123返校前14天健康监测情况日期体温当前居住地属于封控区/管控区/防范区有无发热咳嗷咽痛等不适症状家庭共同居住人员有无发热咳嗷、咽痛等不适症状其他情况说明（如诊疗情况、隔离情况等）健康码情况（绿码/黄码/红码）核酸检测情况（阴性/阳性/未检测）5月09日5月10日5月11日5月12日5月13日5月14日5月15日5月16日5月17日5月18日5月19日5月20日5月21日5月22日备注特别提醒：根据传染病防治法治安管理处罚法等法律法规规定，如果您隐瞒上述情况或拒绝学校开展调查等处置措施的，将影响孩子正常返校学习，并将承担相应法律责任。学生（教职工）本人签名：家长（监护人）签名：日期：年月日