三级妇幼保健院评审标准实施细则三甲评审复审自评表手册.docx

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1、三级妇幼保健院评审标准实施细则三甲评审复审自评表手册（评审专家分组现场评审统计用）1综合管理组12 .医务管理组123 .医疗质量组234 .护理院感组315医技组366.保健管理组43第一章保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向条款号评审标准自评结果评审结果说明1.1.1.1坚持“以保健为中心、以保隙生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。A1.1.2.1是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。（）A1.1.2.2控制特需服务规模。A1.1.3.1围绕妇女儿童健康开展服务，不得向综合医院模式

2、发展。强化公共卫生责任，突出群体保健功能。（）A1.1.4.1按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年，内容涵盖生理和心理的主动、连续的服务与管理（实际提供的服务与本院执业许可证登记项目保持相一致）。A二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划条款号评审标准自评结果评审结果说明1.2.1.1设置符合区域卫生规划，功能任务和定位明确，规模适度。A1.2.2.1依据本院的功能任务，明确本院的宗旨、愿景与目标。A1.2.2.2制订中长期发展规划以及年度计划。A1.2.2.3总体发展建设规划经相关部门批准。A1.2.2.4建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模

3、适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求,A1.2.3.1优化配置内部资源、规划服务流程及科室设置。完善孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部、计划生育技术服务部建设，体现保健和临床相结合的发展模式（与细则1.1.4.1服务要求一致）。A1.2.3.2科室设置规范，按各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南进行内部设置（与细则1.1.4.1服务要求一致）。A条款号评审标准自评结果评审结果说明1.2.3.3开展母婴保健专项技术服务的卫生专业技术人员配置及其结构满足卫生计生行政部门有关技术规范的要求，并具备相应岗位的任职资格。A1.2.4.1产科、新生儿科等重点科室专业技术水平、服务能

4、力和质量在本省、全国同行业优势明显；并处于本省或全国前列。A1.2.5.1能承担妇产科、儿科急危重症和疑难疾病的诊疗。A1.2.6.1医技科室服务项目设置、专业技术人员配备与技术能力符合省级卫生计生行政部门规定的标准。A1.2.6.2遗传实验室、超声医学科等重点医技科室专业技术水平与质量处于本省前列。A三、承担政府指令性任务条款号评审标准自评结果评审结果说明1.3.1.1将对口支援基层医疗保健机构纳入院长目标责任制与本院年度工作计划，有实施方案，专人负责。A1.3.2.1承担政府分配的为基层培养专业人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。A1.3.3.1根据中华人民共

5、和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规，承担传染病的预防、发现、救治、报告等任务。A1.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道有效衔接的工作流程。A1.3.5.1在国家分级诊疗制度框架内，建立实施双向转诊制度与相关服务流程。A1.3.6.1根据中华人民共和国统计法与卫生计生行政部门规定，完成本院基本运行状况、医疗保健技术、医疗保健信息和用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。A二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制条款号评审标准自评结果评审结果说明5.2.1.1实行院长负责制，院领导应把主要精力用于机构管理工作，职责范围明确，认真履责。A5.2.1.2对重大

6、决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项(三重一大)须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。()A5.2.2.1有明确的组织架构图，能清楚反映机构组织架构。A5.2.2.2加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制。A5.2.2.3部门内或部门间建立信息传达和沟通协调机制。建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有记录。A5.2.3.1院科负责人掌握现行的有关法律法规和部门规章，并能够定期参加管理技能培训，掌握管理技能。A十、教学与科研管理条款号评审标准自评结果评审结果说明5.10.1.1院长领导与监管医学教育工作，指定专职部门专人管理。A5.10.

7、1.2承担与本院功能任务相适宜医学教育项目，教学医院应持有政府及院校的证明文件。A5.10.1.3对医学教学人员进行认定，明确每名教学人员的岗位责职与任职资质。A5.10.1.4对医学生进行岗前培训教育，以保障患者的安全。A5.10.2.1院长负责制定全院科学研究管理总体方案，确定专职部门组织实施，实行项目问责制。A5.10.2.2有科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。A5.10.2.3规范的科研项目、科研经费、科研成果管理，有配套经费支持。A十一、院务公开条款号评审标准自评结果评审结果说明5.11.1.1按照有关规定，明确应当公开的信息。A5.11.1.

8、2向就诊者提供查询服务或提供费用清单。A5.11.2.1动员职工充分行使民主权利，积极参与院务公开。A十二、社会评价条款号评审标准自评结果评审结果说明5.12.1.1定期收集院内、外对服务的意见和建议，设计与确定社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。A5.12.2.1建立社会评价质量控制体系与数据库，确保社会评价结果的客观公正。A四、信息与图书管理条款号评审标准自评结果评审结果说明5.4.1.1建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职部门、制度、中长期规划与计划。A5.4.2.1管理信息系统应用满足本院管理需求。A5.4.2.2医疗保健信息系统应用满足医疗保健工作需求。A5.4

9、.3.1加强信息系统的安全保障和服务对象的隐私保护。A5.4.3.2加强信息系统运行维护。A5.4.4.1图书馆基本设置和藏书数量能满足管理、业务、教学和科研的需要，提供网络版医学文献数据库检索服务。A五、财务与价格管理条款号评审标准自评结果评审结果说明5.5.1.1执行相关法律法规，财务管理制度健全，财务管理体制和机构设置合理。A5.5.1.2财务管理人员配置合理，岗位职责明确。A5.5.2.1有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。A5.5.3.1实现成本核算，降低运行成本。A5.5.3.2控制债务规模，加强资产管理，提高国有资产使用效益。A5.5.4.

10、1按照有关政策规定，合理配置价格管理部门和人员。A5.5.4.2健全、完善院内医药价格管理机制和医药价格管理制度，不断改进院内价格管理工作。A条款号评审标准自评结果评审结果说明5.5.5.1建立与完善内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对本院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。A5.5.6.1按照预算管理制度，编制年度预算。A5.5.6.2严格执行预算，加强预决算管理和监督。A5.5.7.1建立以公共卫生职能履行、服务质量与安全、服务数量和群众满意度为核心的院内部门和人员绩效考核制度。A七、后勤管理条款号评审标准自评结果评审结果说明5.7.1.1后勤保障管理组织机构

11、健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以妇女儿童为中心”，满足医疗保健服务流程需要。A5.7.2.1水、电、气等后勤保障满足本院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（）A5.7.2.2有完善的物流供应系统，物资供应满足本院需要。A5.7.3.1有专职部门或专人负责膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。A5.7.3.2食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。A5.7.3.3有突发食品安全事件应急预案。A5.7.4.1建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。A5.7.4.2工作人员的安全防护符合规定。A5.7.4.

12、3医疗废物处置和污水处理符合规定。A5.7.5.1安全保卫组织健全，制度完善；保卫人员配备结构合理，岗位职责明确。A5.7.5.2有应急预案，定期组织演练。A5.7.6.1安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。A条款号评审标准自评结果评审结果说明5.7.6.2合理使用视频监控资源。A5.7.7.1消防安全管理。（）A5.7.7.2加强特种设备管理。A5.7.7.3加强危险品管理。A5.7.8.1遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程。A5.7.9.1环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化

13、、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适。A5.7.10.1制订外包业务管理制度。A八、医学装备管理条款号评审标准自评结果评审结果说明5.8.1.1建立医学装备部门和装备管理技术队伍，人员配置合理。有相关工作制度、职责和工作流程。A5.8.2.1制订常规与大型医学装备配置方案。A5.8.2.2有大型医用设备成本效益、临床保健使用效果、质量等分析。A5.8.3.1对医疗仪器设备使用人员进行操作培训，开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。A5.8.3.2加强特殊装备技术安全管理。A5.8.3.3加强计量设备监测管理。A5.8.4.1用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态，