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1、中医内科经络肢体病证头痛头痛头痛病是指由于外感与内伤,致使脉络拘急或失养,清窍不利所引起的以头部疼痛为主要临床特征的疾病。头痛既是一种常见病证,也是一个常见症状,可以发生于多种急慢性疾病过程中,有时亦是某些相关疾病加重或恶化的先兆。本病近年来发病率呈上升趋势,尤其偏头痛,一般人群发病率达5%,流行病学调查表明,我国患病率为9852/10万,30岁以下发病者逐年增长,男女患病率之比约为1:4o相当数量的病人尤其久治不愈者,往往求治于中医。我国对头痛病认识很早,在殷商甲骨文就有疾首的记载,内经称本病为“脑风”首风,素问风论认为其病因乃外在风邪寒气犯于头脑而致。素问五脏生成还提出是以头痛巅疾,下虚上
2、实”的病机。汉伤寒论在太阳病阳明病.少阳病.厥阴病篇章中较详细地论述了外感头痛病的辨证论治。隋,诸病源候论已认识到风痰相结,上冲于头可致头痛。宋三因极一病证方论对内伤头痛已有较充分的认识,认为有气血食厥而疼者,有五脏气郁厥而疼者。金元以后,对头痛病的认识日臻完善。东垣十书指出外感与内伤均可引起头痛,据病因和症状不同而有伤寒头痛、湿热头痛、偏头痛.真头痛气虚头痛、血虚头痛、气血俱虚头痛、厥逆头痛等,还补充了太阴头痛和少阴头痛,从而为头痛分经用药创造了条件。丹溪心法认为头痛多因痰与火。普济方认为:气血俱虚,风邪伤于阳经,人于脑中,则令人头痛。明古今医统大全头痛大法分内外之因对头痛病进行总结说:头痛
3、自内而致者,气血痰饮、五脏气郁之病,东垣论气虚、血虚、痰厥头痛之类是也;自外而致者,风寒暑湿之病,仲景伤寒、东垣六经之类是也。“另外,文献有头风之名,实际仍属头痛。正如证治准绳头痛所说:医书多分头痛.头风为二门,然一病也,但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛,其痛卒然而至,易于解散速安也;深而远者为头风,其痛作止不常,愈后遇触复发也。皆当验其邪所从来而治之。西医学中的偏头痛,还有国际上新分类的周期性偏头痛.紧张性头痛、丛集性头痛及慢性阵发性偏头痛等,凡符合头痛证候特征者均可参考本节辨证论治。病因病机.1.感受外邪多因起居不慎,坐卧当风,感受风寒湿热等外邪上犯于头,清阳之气受阻,气血不畅,阻遏络道
4、而发为头痛。外邪中以风邪为主,因风为阳邪,“伤于风者,上先受之,巅高之上,唯风可到“。但风为百病之长、六淫之首,常挟寒湿.热邪上袭。若风挟寒,寒为阴邪伤阳,清阳受阻,寒凝血滞,络脉细急而痛;若挟热邪,风热上炎,侵扰清空,气血逆乱而痛;若挟湿邪,湿性粘滞,湿蒙清阳,头为清阳之府,清阳不布,气血不畅而疼痛。外邪所致头痛,其病机如医碉头痛所说:六淫外邪,惟风寒湿三者最能郁遏阳气,火暑燥三者皆属热,受其热则汗泄,非有风寒湿袭之,不为害也。然热甚亦气壅脉满,而为痛矣。”2情志郁怒长期精神紧张忧郁,肝气郁结,肝失疏泄,络脉失于条达拘急而头痛;或平素性情暴逆,恼怒太过,气郁化火,日久肝阴被耗,肝阳失敛而上亢
5、,气壅脉满,清阳受扰而头痛。3饮食不节素嗜肥甘厚味,暴饮暴食,或劳伤脾胃,以致脾阳不振,脾不能运化转输水津,聚而痰湿内生,以致清阳不升,浊阴下降,清窍为痰湿所蒙;或痰阻脑脉,痰瘀痹阻,气血不畅,均可致脑失清阳.精血之充,脉络失养而痛。如丹溪所言头痛多主于痰。饮食伤脾,气血化生不足,气血不足以充营脑海,亦为头痛之病因病机。4.内伤不足先天禀赋不足,或劳欲伤肾,阴精耗损,或年老气血衰败,或久病不愈,产后.失血之后,营血亏损,气血不能上营于脑,髓海不充则可致头痛。此外,外伤跌扑,或久病人络则络行不畅,血瘀气滞,脉络失养而易致头痛。头为神明之府,诸阳之会”,脑为髓海”,五脏精华之血,六腑清阳之气皆能上
6、注于头,即头与五脏六腑之阴精、阳气密切相关,凡能影响脏腑之精血、阳气的因素皆可成为头痛的病因,归纳起来不外外感与内伤两类。病位虽在头,但与肝脾肾密切相关。风.火、痰、瘀、虚为致病之主要因素。邪阻脉络,清窍不利;精血不足,脑失所养,为头痛之基本病机。什临床表现患者自觉头部包括前额.额题.顶枕等部位疼痛,为本病的证候特征。按部位中医有在太阳阳明、少阳,或在太阴、厥阴.少阴,或痛及全头的不同,但以偏头痛者居多。按头痛的性质有掣痛.以牖、灼痛.胀痛.重痛、头痛如裂或空痛、隐痛、昏痛等。按头痛发病方式,有突然发作,有缓慢而病。疼痛时间有持续疼痛,痛无休止,有痛势绵绵,时作时止。根据病因,还有相应的伴发症
7、状。诊断1 .以头痛为主症,表现为前额、额题.巅顶.顶枕部甚至全头部疼痛,头痛性质或为跳痛.刺痛胀痛昏痛.隐痛、空痛。可以突然发作,可以反复发作。疼痛持续时间可以数分钟、数小时.数天或数周不等。2 .有外感、内伤引起头痛的因素,或有反复发作的病史。3,检查血常规.测血压、必要时做脑脊液.脑血流图脑电图检查,有条件时做经颅多普勒.颅脑CT和MR1检查,有助于排除器质性疾病,明确诊断。鉴别诊断1 ,类中风类小风病多见于45岁以上,眩晕反复发作,头痛突然加重时,常兼半身肢体活动不灵,或舌警语涩。2 .真头痛真头痛多呈突然剧烈头痛,常表现为持续痛而阵发加重,甚至伴喷射样呕吐、肢厥.抽搐等:辨证论治)辨
8、证要点1 .辨外感内伤可根据起病方式.病程长短、疼痛性质等特点进行辨证。外感头痛,一般发病较急,病势较剧,多表现掣痛.跳痛胀痛、重痛.痛无休止,每因外邪所致。内伤头痛,一般起病缓慢,痛势较缓,多表现隐痛.空痛.昏痛.痛势悠悠,遇劳则剧,时作时止。2 .辨疼痛性质辨疼痛性质有助于分析病因。掣痛、10牖多为阳亢、火热所致;重痛多为痰湿;冷感而刺痛,为寒厥;刺痛固定,常为瘀血;痛而胀者,多为阳亢;隐痛绵绵或空痛者,多精血亏虚;痛而昏晕者,多气血不足。3,辨疼痛部位辨疼痛部位有助于分析病因及脏腑经络。一般气血、肝肾阴虚者,多以全头作痛;阳亢者痛在枕部,多连颈肌;寒厥者痛在巅顶;肝火者痛在两题。就经络而
9、言,前部为阳明经,后部为太阳经,两侧为少阳经,巅顶为厥阴经。4,辩诱发因素因劳倦而发,多为内伤,气血阴精不足;因气候变化而发,常为寒湿所致;因情志波动而加重,与肝火有关;因饮酒或暴食而加重,多为阳亢;外伤之后而痛,应属瘀血。治疗原则头痛的治疗须分内外虚实(医碉头痛),外感所致属实,治疗当以祛邪活络为主,视其邪气性质之不同,分别采用祛风.散寒、化湿.清热等法,外感以风为主,故强调风药的使用。内伤所致多虚,治疗以补虚为要,视其所虚,分别采用益气升清、滋阴养血、益肾填精,若因风阳上亢则治以熄风潜阳,因痰瘀阻络又当化痰活血为法。虚实夹杂,扶正祛邪并举。外感头痛风寒证症状:头痛起病较急,其痛如破,痛连项
10、背,恶风畏寒,口不渴,苔蓬白,脉多浮紧。治法:疏风散寒。方药:川背茶调散。方中川萼、美活.白芷、细辛发散风寒,通络止痛,其中川尊可行血中之气,祛血中之风,上行头目,为外感头痛要药;薄荷.荆芥.防风上行升散,助号.羌.芷.辛疏风止痛;茶水调服,取其苦寒之性,协调诸风药温燥之性,共成疏风散寒,通络止痛之功。若鼻塞流清涕,加苍耳、辛夷散寒通窍。项背强痛,加葛根疏风解肌。呕恶苔腻,加蕾香、半夏和胃降逆。巅顶痛加藁本祛风止痛,若巅顶痛甚,干呕,吐涎,甚则四肢厥冷,苔白,脉弦,为寒犯厥阴,治当温散厥阴寒邪,方用吴茱萸汤加半夏、藁本、川莺之类,以吴茱萸暖肝温胃,人参、姜、枣助阳补土,使阴寒不得上千,全方协同
11、以收温散降逆之功。风热证症状:起病急,头呈胀痛,甚则头痛如裂,发热或懑风,口渴欲饮,面红目赤,便秘漫黄,舌红苔黄,脉浮数。治法:疏风清热。方药:莒芷石膏汤。方中以川尊.白芷、菊花.石膏为主药,以疏风清热。川茸、白芷.美活、藁本善止头痛,但偏于辛温,故伍以菊花.石膏校正其温性,变辛温为辛凉,疏风清热而止头痛。应用时若风热较甚者,可去羌活.藁本,改用黄苓、山桅.蓬荷辛凉清解。发热甚,加银花、连翘清热解毒。若热盛津伤,症见舌红少津,可加知母、石斛.花粉清热生津。若大便秘结,口鼻生疮,腑气不通者,可合用黄连上清丸,苦寒降火,通腑泄热。风湿证症状:头痛如裹,肢体困重,胸闷纳呆,小便不利,大便或浦,苔白腻
12、,脉濡。治法:祛风胜湿。方药:美活胜湿汤。.该方治湿气在表,真头痛头重证。因湿邪在表,故以美活.独活、防风、川号.藁本、蔓荆子等祛风以胜湿,湿去表解,清阳之气得布,则头痛身困可解;甘草助诸药辛甘发散,并调和诸药。若湿浊中阻,症见胸闷纳呆、便滤,可加苍术、厚朴、陈皮等燥湿宽中。若恶心呕吐者,可加生姜.半夏、蕾香等芳香化浊,降逆止呕。若见身热汗出不畅,胸闷口渴者,为暑湿所致,宜清暑化湿,用黄连香蒸饮加蕾香、佩兰等。内伤头痛.肝阳证症状:头胀痛而眩,心烦易怒,面赤口苦,或兼耳鸣胁痛,夜眠不宁,舌红苔薄黄,脉弦有力。治法:乎肝潜阳。方药:天麻钩藤饮。本方重在乎肝潜阳熄风,对肝阳上亢,甚至肝风内动所致的
13、头痛证均可获效。方用天麻、钩藤.石决明以平肝潜阳;黄苓.山桅清肝火;牛膝.杜仲.桑寄生补肝肾;夜交藤、茯神养心安神b临床应用时可再加龙骨.牡蛎以增强重镇潜阳之力。若见肝肾阴虚,症见朝轻暮重,或遇劳加重,脉弦细,舌红苔薄少津者,酌加生地.何首乌、女贞子、枸杞子.旱莲草等滋养肝肾。若头痛甚,口苦、胁痛,肝火偏旺者,加郁金、龙胆草、夏枯草以清肝泻火,火热较甚,亦可用龙胆泻肝汤清降肝火。肾虚证症状:头痛而空,每兼眩晕耳鸣,腰膝酸软,遗精,带下,少寐健忘,舌红少苔,脉沉细无力。治法:滋阴补肾。方药:大补元煎。本方重在滋补肾阴,以熟地.山茱萸.山药.枸杞子滋补肝肾之阻;人参.当归气血双补;杜仲益肾强腰。腰
14、膝酸软,可加续断.怀牛膝以壮腰膝。遗精.带下,加莲须.英实.金樱子收敛固涩。待病情好转,可常服杞菊地黄丸或六味地黄丸补肾阻潜肝阳以巩固疗效。若头痛畏寒,面白,四肢不温,舌淡,脉沉细而缓,证属肾阳不足,可用右归丸温补肾阳,填精补髓。若兼见外感寒邪者,可投麻黄附子细辛汤散寒温里,表里兼治。气血虚证症状:头痛而晕,遇劳加重,面色少华,心悸不宁,自汗,气短,畏风,神疲乏力,舌淡苔薄白,脉沉细而弱。治法:气血双补。方药:八珍汤。方中以四君健脾补中而益气,又以四物补肾而养血。当加菊花、蔓荆子入肝经,清头明.目以治标,标本俱治,可提高疗效。痰浊证症状:头痛昏蒙,胸皖满闷,呕恶痰涎,苔白腻,或舌胖大有齿痕,脉
15、滑或弦滑。治法:健脾化痰,降逆止痛。方药:半夏白术天麻汤。本方具有健脾化痰,降逆止呕,平肝熄风之功。以半夏、生白术.茯苓、陈皮.生姜健脾化痰降逆止呕,令痰浊去则清阳升而头痛减;天麻平肝熄风,为治头痛、眩晕之要药。并可加厚朴.蔓荆子、白蓑藜运脾燥湿,祛风止痛。若痰郁化热显著者,可加竹茹、枳实.黄苓清热燥湿。瘀血证症状:头痛经久不愈,其痛如刺,入夜尤甚,固定不移,或头部有外伤史,舌紫或有瘀斑.瘀点,苔懑白,脉沉细或细涩。治法:活血通窍止痛。方药:通窍活血汤组成:赤芍.川茸各一钱(各6克),桃仁二钱(6克),红花、生姜各三钱(各9克),麝香五厘(0.15克),老葱3根,大枣7枚。方药麝香.生姜.葱白温通窍络;桃仁.红花,川蔗赤芍活血化瘀;大枣一味甘缓扶正,防化瘀伤正。可酌加郁金.菖蒲.细辛.白芷以理气宣窍,温经通络。头痛甚者,可加全蝎.娱蚣、地鳖虫等虫类药以收逐风邪,活络止痛。久病气血不足,可加黄黄.当归以助活络化瘀之力。治疗上述各证,均可根据经络循行在相应的方药中加入引经药,能显著地提高疗效。一般太阳头痛选加羌活、防风;阳明头痛选加白芷、葛根;少阳头痛选用川茸.柴胡;太阴头痛选用苍术;少阴头痛选用细辛;厥阴头痛选用吴茱萸.藁本等。此外,临床可见头痛如雷鸣