养老机构健康档案.docx

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1、养老机构健康档案老人健康评估表床号姓名性别年龄民族入院日期家庭住址般入院方式：口步行口轮椅口平车口背入资病史采集、体检：口养老中心医生口养老中心护士口其他医务人员料联系人电话与老人关系态度：口关心口不关心C无人照顾过敏史：口无口有：既往病史：无口有：基个人特殊嗜好：口无口有：家族遗传及传染病史：口无口有：本大小便：口正常口异常：意识状态：口清楚口嗜睡口烦躁口昏迷口其它情自主能力：口正常口全瘫口截瘫口偏瘫口其它体格检查：TPRBP体重况阳性体征：口无口有：评重要的辅助检查：口无口有：估风心脑血管：口无口有：险呼吸系统：口无口有：因消化系统：口无口有：素神经系统：口无口有：评其他：口无口有：估其老

2、人及护理员注意事项：它评估等级：口低分险中度分险口高度风险处置结果：口入住口医院治疗护理等级：口特1护理将2级护理口特3级护理重症护理一级护理二级护理口三级护理收集资料时间提供资料者签名评估人签名评估时间注：此表用于新入住乔老中心老人C医护方案:医师签名：年一月日注:此表用于新入住养老中心老人。老人健康记录单床号：姓名：性别：年龄：诊断：入住日期:H期/间意识体温脉搏呼吸血压皮肤情况管路护理病情变化及处理措施护士签名0C次/分次/分mmHg注：此表用于所有养老中心老人。床号：姓名：性别：年龄：诊断：入住日期:时间查房记录及指导意见医师签名注：此表用于所有养老中心老人。老人口服药单床号：姓名：性

3、别：年龄：诊断：入住日期:药品名称规格剂量用法服药次数开始日期停止日期备注注：此表用于生活不能自理及思维不清晰老人。老人自带药品接收单床号：姓名：性别：年龄：诊断：入住日期:日期药品名称数量规格剂量用法服药次数接收者核对者家属签名老人快速血糖记录单床号：姓名：性别：年龄：诊断：入住日期:测量日期空腹血糖mmo1/1执行者测量日期餐后2h血糖mmo1/1执行者注：此表用于养老中心糖尿病老人。老人胰岛素注射执行单床号：姓名：性别：年龄：诊断：入住日期:药物名称早餐前剂量皮下注射部位执行时间签名晚餐前剂量皮下注射部位执行时间签名注：此表用于养老中心糖尿病老人。老人走失风险评估表床号：姓名：性别：年龄

4、：入院日期:1、老人是新入住吗？是口否口2、老人能走动吗？是口否（1）是单独走动吗？是口否口（2）是使用助行器或轮椅走动吗？是口否口（3）是在其他人帮助下走动吗？是口否口3、这位老人将会在养老中心长期居住吗？是口否口4、这位老人以前走失过吗？是否口5、这位老人有老年痴呆症状吗？是口否口6、告知家人了吗？是口否口家属签名：评估者签名:评估日期：注：此表用于新入住养老中心老人。老人跌倒/坠床风险评估表床号姓名性别年龄入住时间诊断评估内容评分O分1分年龄65265身体虚弱否口是口跌倒病史不曾跌倒口住院前或住院期间有跌倒病史口意识状态清醒或深昏迷口对人物、时间、地点任方面不清楚者（含混乱、嗜睡、呆滞等

5、）口视力情形清晰（含矫正视力）口模糊或失明，入院后视力或视野改变口症状无口有头痛、头晕、体位性低血压行动能力步态平稳或完全无法行动口步态不稳者或使用助行器口排泄情况可自行处理口可自行处理但需频繁下床（有尿失禁、尿频、腹泻）或须他人协助下床口药物使用未使用任何药物口使用镇静安眠、止痛麻醉、降压、利尿、抗组织胺、降血糖、散瞳剂等口得分：家属签名：评估者签名：评估时间一般为新入住老人；老人病情或意识变化时；使用特殊类药物时；病情危重者每3天评估一次。23分者为高危险人群注意实施重点监控。预防跌倒/坠床护理措施表项目措施日期提供安全环境提供足够灯光保持房间地面清洁干燥房间床旁障碍物清除床边加床栏防范措

6、施监测老人步态是否平稳必要时使用约束带指导呼叫系统的使用指导老人采取渐进下床提醒护理员陪伴在旁,离开时须告知其他工作人员预防跌倒宣教注意轮椅和便盆的使用物品放置于老人易拿取处指导老人床上使用便盆法请在需要进行预防性措施的相应日期栏内标注“V”。评估者签名：压疮风险评估表床号姓名性别年龄入住日期诊断1分2分3分4分感觉完全异常中度异常轻度异常正常潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力剪切力有问题有潜在危险无明显问题得分评估者签&评估值：15T8分:轻度危险1374分:中度危险IOT2分:高度危险9分以下：极度危险老人经压疮危险因素评估（Brade1I评分），所得的分值是分,有发生压疮的危险，我们将采取以下护理措施：1、每2小时给老人翻身1次，对病情不允许翻身的老人，将予卧气垫床或局部垫气圈，2-3小时按摩身体受压部位。2、给老人采取舒适体位，平卧位时，床头不应高于30度，半卧位时，应做好衬垫，防止身体下滑。3、更换床单及衣服时，防止托、拉、拽等动作。4、使用便盆时，抬高老人臀部，不可硬塞、硬拉，严禁使用有缺损的便盆。5、保持老人皮肤清洁，定时温水擦浴，保持床单平整、干燥、清洁。以上措施只能起到有效预防和减少压疮的发生，该老人现一属于发生