医院复核评审工作要求及流程.docx

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1、2017年医院复核评审工作要求及流程为了科学、有效开展医院等级复核评审评价工作，根据四川省医院评审实施细则（2017年修订）第二十一条规定，2017年医院复查评审采用医院复核和抽查复核相结合的形式进行。现将医院复核评审实施有关事项报告如下：一、2017年复核评审医院范围二级甲等以上等次到期的医院。二、复核评审时间（一）医院复核时间：2017年11月20日前（二）抽查复核时间：2017年12月底前三、医院复核评审流程（一）医院复核内容。根据四川省医院评审实施细则（2017年修订），各复核评审医院按照医院评审要求和程序开展复核评审工作1书面核查。核查内容包括：评审申请材料；不定期重点检查结果及整改

2、情况报告；接受省级以上卫生计生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；接受市（州）级以上卫生计生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；卫生计生行政部门规定的其他内容和项目。2 .信息统计核查。核查内容包括：各年度出院患者病案首页等诊疗信息，医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等检测指标，利用疾病诊断相关分组（DRGS）等方法评价医院绩效；卫生计生行政部门规定的其他内容和项目。3 .社会评价核查。核查内容包括：地方政府开展的医疗机构行风评议结果、卫生行政部门开展或委托第三方调查机构开展的患者满意度调查结果；卫生计生行政部门规定的其他内容和项目。4 .现场核查。按照三级

3、综合医院评审标准实施细则、二级综合医院评审标准实施细则和其他相关专科医院评审标准实施细则的条款内容进行评价，评审结果达到评审标准为现场核查合格。（二）医院复核现场评审专家组。1专家抽取。按照复核由医院组织专家（院外评审专家比例不少于评审专家总数的1/3）的要求，本年度由医院从省内省级专家库及市级专家库、省外专家中自行组织专家,建立专家评审组。5 .专家组构成。评审专家组由三个评审小组10人组成,设组长1人（可以同时兼任评审小组组长），包括（1）综合管理组3人。（2）医疗药事组4人。（3）护理院感组3人。（三）医院复核步骤。1依照相应复核等级，制定复核现场评价日程安排（附件1）,并按日程安排要求

4、开展评审工作。2 .各组专家严格按照相应复核等级评审标准，以公平公正、科学客观、认真负责的态度独立进行评审，各专家组按照医院复审平台使用介绍（附件6）将各组评审数据录入，导出，形成现场各组对每个条款的核查结果明细表和现场核查结果总表，并签字认可。3 .在评审专家组组长的领导下，汇总各评审小组结果,形成医院复核评审结论，组长签字认可。（四）医院复核评审纪律要求。各复核医院按照四川省医院现场评审有关工作纪律（附件5）,包括1就餐要求；2.评审人员行为规范；3.现场评价医院须知；4.现场评价工作（医院和评审员）“十不准”等方面要求认真执行。四、医院复核材料报告要求（一）医院复核评审前报送材料。1 .

5、医院复核评审医院复查评审专家组名单（附件2）2 .医院复核评审现场评价日程安排（附件3）（二）医院复核评审结束后5个工作日内报送材料。报送四川省医院评审核查报告（附件4）,报告首页核查结论需市级卫生计生行政部门审核后盖章，委直属及国家委在川医疗机构直接报送，报告内容包括：1核查医院基本情况及核查工作概况（内容要求）；2 .核查医院书面评价结果、医疗信息统计评价结果、社会评价结果和现场评价结果；3 .核查医院的总分及评审结论建议；4 .核查医院存在的主要问题、整改意见及期限；5 .应当说明的其他问题。五、抽查复核工作（一）抽查现场复核的依据。依托“三医监管平台”，对医院监管指示预警频次高，医疗质

6、量和医疗安全排名靠后的，结合医院行风建设投诉、医疗事故发生、重点任务指标完成情况、以及自查工作情况确定。（二）抽查现场复核名单确定。由省卫计委确定抽查复核名单。（三）抽查现场复核实施。由省评审办具体组织实施。六、材料报送联系人省医院评审办公室吴爽、周冬梅电话：附件1现场评价日程建议天数任务评审前一天评审前预备会内容：评审专家组组长宣布评审专家组成员，评审工作流程、工作纪律要求等评审专家小组工作例会内容：组长分配各小组评审任务评审第一天白天院长汇报会主持：评审专家组组长主持。参会：评审工作组全体成员、监督员、受评单位领导、各职能部门负责人以及联络组人员等。内容：1.介绍受评单位人员和评审工作组成

7、员，宣布评审工作总体安排，强调有关注意事项和纪律要求；2 .医院院长做医院自评与持续改进工作报告；3 .医院总联络员介绍资料查阅、访谈、专家工作室以及会议场所的安排，介绍医院方与各评审专家小组对接的联络员。现场检查内容：各评审专家现场核查各评审条款晚上评审专家小组工作例会评审工作组沟通会评审第二天白天晨报会议主持：评审工作组组长。参会：评审工作组全体成员，医院领导、职能部门负责人、医院内审员以及前一天检查到的科室负责人等参会。内容：1各评审小组组长或组长委托的评审员简要通报前一天检查情况（主要反馈发现的问题），并介绍当天评审工作大致安排。2.医院对通报内容有异议的，现场不解答，但允许医院总联络

8、员向评审工作组总联络员提供书面情况说明与有关证据材料，评审工作组将安排适当时间由评审专家与院方有关人员讨论交流。现场检查内容：各评审专家现场核查各评审条款晚上评审专家小组工作例会评审工作组沟通会评审第三天上午医院质量管理追踪会参会：结合前两天检查发现的典型问题，经评审专家组讨论后确定追踪议题，在评审第二天20:00之前书面告知医院，并确定参会人员（评审工作组人员，医院领导、职能部门负责人、内审员以及有关科室人员）。上半段主持：医院领导。上半段内容：1相关职能部门负责人结合检查中发现的问题介绍日常监管、评价情况，特别注意要收集获取相关数据，并且运用质量管理工具分析问题原因并提出改进措施；（30分

9、钟）2 .涉及科室负责人发言，可以采取互动讨论的形式；（15分钟）3 .医院方的发言主要分析产生问题的主观原因，要注意发现在系统管理方面存在的深层次问题。下半段主持：评审工作组长。下半段内容：评审组专家点评。现场检查内容：各评审专家现场核查各评审条款下午各组长讨论共同条款现场检查反馈会主持：当地卫生计生部门领导。参会：评审工作组人员、社会监督员、当地卫生计生部门领导、医院领导、职能部门负责人、内审员以及有关科室人员。内容：1.各评审专家小组组长分别向医院反馈本次检查整体情况，包括工作亮点和存在的主要不足；2 .受评医院院长表态性发言；3 .卫生计生部门领导讲话；4 .评审工作组领队总结本次评审

10、工作。说明：此参考表为三级甲等综合医院（床位1500张）日程安排，相关医院根据等级、床位、评审任务不同调整日程安排。要求：1.评审专家组进驻医院前一天，医院应对照相应条款准备基础资料及专项资料。检查期间为每位评审专家准备纸质版的检查资料一套，内容包括：评审申请书、医院自评报告及其明细。2 .评审前医院应在评审专家住地准备评审工作组会议室1间，要求：能够容纳15人以上的圆桌会议室，至少10台电脑（能够打开OffiCe2010文档）和1台打印机,必要的办公用品，可以上互联网（有线、无线网络均可），多孔电源插座。3 .评审前应在医院准备评审专家工作室1间，要求：能够容纳15人以上的圆桌会议室，应当具

11、备的办公条件同住地会议室要求，保持工作室的安静和独立性。另备可供5-6人交流使用的访谈室1-2间。4 .参加评审的专家需全脱产开展工作。医院复查评审专家组名单医院名称（盖章）：，所在市（州）,机构代码,医院性质,现有等级：，核查时间:年月日至一月日专家组组长：综合管理小组组长：医疗药事小组组长：护理院感小组组长:专业组亚专业组专家姓名性别职务/职称工作单位联系方式综合管理组医院管理医院管理病案管理医疗药事组医疗管理临床药学检验放射临床医学护理院感组护理管理护理管理院感管理现场评价日程安排天数时间任务地点评审前一天19:30-20:30评审前预备会住地会议室20:30-22:30评审专家小组工作

12、例会住地会议室评审第一天08:30-09:30院长汇报会医院会议室09:30-12:00现场检查医院14:00-18:00现场检查医院19:30-21:30评审专家小组工作例会住地会议室21:30-22:30评审工作组沟通会住地会议室检查第二天08:30-08:50晨报会议医院会议室08:50-12:00现场检查医院14:00-18:00现场检查医院19:30-21:30评审专家小组工作例会住地会议室21:30-22:30评审工作组沟通会住地会议室检查第三天08:30-9:30医院质量管理追踪会医院会议室09:30-12:00现场检查医院14:00-17:00各组长讨论共同条款住地会议室17:

13、00-18:00现场检查反馈会医院会议室检查第四天09:00撤离说明：此参考表为三级甲等综合医院（床位1500张）日程安排，相关医院根据等级、床位、评审任务不同调整日程安排。附件4四川省医院评审核查报告医院名称（盖章）：核查时间：年月日核查结论（盖章）：级等（核查结论处由实施指导监督同级及以上卫生计生行政部门或评审组织盖章）核查报告填写要求一、核查报告时要认真、准确、真实，无弄虚作假、瞒报，保证各种信息质量及信息一致性。二、对所报项目出现逻辑错误或明显虚假或同样信息在不同项目栏内填报出不同结果，所有需要用此信息评价的项目均按不合格处理。三、评审表格填写说明及EDCBA所代表含义：E：不适用或卫

14、生行政部门限制项目或未开展但有卫生行政部门书面同意项目或学科D：未达到C条款中所要求任何一个项目C：达到C条款中所有项目B：达到C、B条款所有项目A:达到C、B、A条款中所有项目四、评审表各栏目填写要求1 .序号栏：与评审标准条款一致，要一一对应进行自查。2 .核查结果栏：所有条款均应给予E、D、C、B、A评价，不得有空项。3 .依据栏：经过反复核对后，对该条款最终被评为D、A、E要给予具体简要说明。4 .需要说明问题栏：(1)条款中的某些表述或判别标准与新出台的法律法规相悖或不同；(2)某些问题或成绩特别突出，在本地区乃至全国将会产生影响：(3)其他特殊需要说明的问题。五、特殊注意问题1 .医院科室设置应符合卫生行政部门所颁布或更新的学科必需基本设置标准，对缺失的基本科室或服务项目应有书面说明并符合省级卫生行政部门卫生区域规划要求。2 .现场检查期间所覆盖科室以医院执业许可登记为基础：(1)评审标准中有，而执业许可登记上没有的非必需设置科室，评审标准明确注明“可选”的科室，该节的所有条款可以不在审核范围中，如精神科、高压氧科等。