医院患者授权委托书.docx

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XXXXXX医院患者授权委托书姓名：性别：年龄：床号：住院号：委托人（患者）性别年龄住院号受托人（受托代理人）性别年龄联系方式工作单位或家庭住址身份证件号码与患者关系本人（委托人）于年月日因病住院，在本次住院期间，有关本人病情的告知及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的委托代理人，代为行使本人住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表人本人签字，委托代理人的签字视同本人的签字。委托代理人签署同意书后所产生的后果，由本人承担。在本次住院期间，本人有权撤销或变更授权委托，但必须以书面形式告知主管医护人员。患者签名（手印）签署日期一年一月一日一时一分委托代理人签名（手印）签署日期一年一月一日一时一分