多次睡眠潜伏期试验问卷.docx

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性别:年龄:日期:小睡前斯坦福嗜睡程度问卷表（SSS）嗜唾程度小睡次数一二三四五感觉清醒、有活力11111身体状况、思维能力良好，但不是最佳状态；22222能集中注意力清醒、松弛；反应能力不是最佳33333多少有些不清醒，情绪不高44444头脑不清醒；有点想睡；思维减慢55555困倦，努力坚持着不睡着；希望躺下66666无法继续保持清醒，很快可以入睡；77777出现类似做梦的思维活动姓名:小睡后问卷表项目小睡次数一二三四五刚才是否睡着了刚才睡了多长时间（分）刚才是否做梦刚才多长时间入睡（分）药物使用情况（剂量、次数）：注释：试验1：试验2：试验3：试验4：试验5：