市医疗保障局2021年工作总结暨2022年工作计划思路.docx

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1、市医疗保障局2023年工作总结暨2023年工作计划思路年，医保分局在区委区政府的正确领导和市医保局的关心支持下,以维护医保基金安全为首要任务，以医保领域改革创新为目标动力，聚焦慢病保障、智慧监管、基金监测三条主线，坚持内外并举、联动协作，以奋发有为的精神状态和务实担当的作风，蹄急步稳开展各项工作，稳步推动全区医疗保障事业高质量发展。现将年工作总结如下：一、基本情况参保覆盖范围不断扩大。截至年底，全区医疗保险参保人数为.万人，较上年同期净增.万人，基本医疗保险户籍参保率达到.沆年度“西湖益联保”参保人数为万人，参保率为%;年度“西湖益联保”参保人数为.万人，参保率为.虬符合条件的困难群众资助参保

2、率和医疗救助政策落实率、公立医疗机构在省药械采购平台的药品及医用耗材采购率均已达队顺利完成市级目标。管理智治水平有效提升。截至年底，区内基本医疗保险列支费用.亿元，较上年同期增加亿元，同比增幅%,医保基金运行平稳可控。全区医点医药机构家（零售药店家，医疗机构家）。医疗机构中社会办医疗机构家，公立社区卫生服务机构（含服务站）家，区级医疗机构家。三级（医保结算等级）医疗机构家、二级医疗机构家；以老年病治疗为主医院家，眼科等专科类医院家；医保登记住院床位张，广覆盖、多层次、精细化地满足了群众就医购药需求。案件查处力度明显增加。截至年底，现场稽查定点医药机构家次,网上排查可疑人员人次，约谈人次，立案查

3、处件，其中移送公安件、行政处罚件、解除服务协议家、暂停服务协议家、责令整改家，处理医保医师人，罚款.万元，追回医保基金.万元。行政管理工作有序推进Q截至年底，共协办人大建议件，政协提案件，均已按要求完成办理。共受理各类信访件件，已全部办结。年我局共发文党组文件个、行政文件个。共接收、处理、分派各级各部门会议等文书余件，共计整理文书档案件。通过政采云采购物资次,其中提交采购计划次，金额合计.万元，预算执行率为.虬局机关软件正版化覆盖率达到吼协调对接相关单位做好新址装修搬迁各项工作，完成机构改革“回头看”、法治政府建设“最佳实践”项目培育申报、公务员招录、公务员平时考核和选调生考核、人事档案核查移

4、交、非在编人员委托代理、健康单位申报、无烟单位创建、公共机构能耗统计、浙政钉单轨运行等工作Q二、工作完成情况（一）坚持党建引领，全面从严治党1、以“初心”为本色，打造思想领先的模范队伍。自党史学习教育启动以来，我局迅速行动、精心安排，突出学党史、悟思想、办实事、开新局，全方位、分层次开展党史学习教育。依托专题会议、固定党日和模范机关创建等活动，结合集中学习和自主学习、规定动作和自选动作，以开辟专版随时学、党史故事鲜活学等多种形式开展学习，深耕“学、悟、做”这块责任田，推动党史学习教育落地生根，引导全体党员干部自觉树立“初心意识”与“使命意识Q2、以“四同”为亮色，打造行动率先的联动堡垒。进一步

5、深入构建“思想同频、目标同向、落实同步、服务同进”的四同联动机制，以“民呼我为”、“民情双访”、“三服务”活动为契机，党组成员带队走访社会办医疗机构余家次；开展“民呼我为”主题政策宣传进社区咨询活动次；组织定点医疗机构开展了“学党史知医保”知识竞赛活动；开展定点医药机构座谈会场次；举办“书记讲党课活动”次、党组成员讲党课次。通过分解实施“四同”联动机制各项工作，着力形成区域化党建工作新格局。3、以“清廉”为底色，打造风清气正的政治生态。主动全面构建从严治党责任体系，压实压紧党组主体责任、党组书记第一责任、班子成员“一岗双责”，严格落实“三重一大”事项党组讨论制度。出台了年市医疗保障局分局党风廉

6、政建设和反腐败工作领导和责任分工，制定了一系列日常管理办法和分级防控制度，针对大类项具体内容进行岗位风险等级评定，实施管理防控措施，进一步规范工作程序和监督机制。结合业务工作深入推进“清廉医保”建设，每周发送廉政短信，每季开展科室负责人书面述职述廉，不断提高党员干部的廉政意识和作风效能意识。（二）推进改革创新，提升智治水平1、创新定点管理模式。积极推进实名制监管，加快我区实名制系统和“医保管家”视频监控系统建设，确保事前控制和事后留痕。截至年底，全区累计实名认证.万余人次，拒结.万人次，累计医师药师人脸认证考勤.万人次。加强第三方医保经办协管，持续探索“政保合作”监管模式，累计调查外伤案件件，

7、医保基金拒付万元。实施日常巡查促进定点机构完善自我管理，对全区定点单位进行现场检查和指导，创新推行医保业务日常考试机制，正向促进定点机构医保管理知识学习，家次定点医药机构参加了医保业务日常考试，家次考核通过，通过率稳定在%左右。以考促学促管，确保医保政策的贯彻落实，有效提升医药机构自身管理能力。2、深化信息化与标准化建设。全面清理医保经办机构、药品、诊疗、材料、疾病、医师、药师、护士等项基础信息并统一赋码，已累计梳理修正数据余万条，完成系统改造和基础信息库、执业人员信息库、机构信息库的国码映射，初步实现医保基础信息库按照省市统一标准上传，为双码运行直至过渡到国家编码统一运行夯实基础。优化数据信

8、息，夯实“智慧医保”建设基础，全面落地医保电子凭证推广使用，形成有鲜明医保特色，便捷、高效、安全的脱卡扫码支付渠道。3、加快医保领域数字赋能。探索推进“智慧医保”改革，采取“四线并联”的做法积极推进数字化改革，联动省市医保部门推进“智慧医保”整体建设、联动区发改局推进数字社会系统建设、联动区卫健局推进“健康大脑+智慧医院”建设、联动区数管局推进“驾驶舱微应用”、“智慧村庄”、“未来社区”建设。同时，积极推进医保“+”建设，已初步完成“医保智退（医保退休业务智能化办理）”、“医保数字脉络（医保系统数字化管理）”两项大屏端应用开发，建设集成“数字医保、待遇预警、大病智推三大功能模块一体的“医保天眼

9、”项目，数字赋能医保智能管理和服务。4、推进医疗服务价格改革。按照“同城同步同价”改革精神，严标准、严审核、严程序，重点对全区家民营医疗机构实施全覆盖审计和年度的家公立医疗机构开展“腾空间、控总量”第三方审计工作。年累计审计民营医疗机构家，责令整改家，立案处理家，追回医保基金.万元。完成年度医疗服务价格改革“腾空间、控总量”考核审计，全区家医院均完成考核目标任务。（三）强化常态监管，保障运行效能1、做好总额预算管理。做好年度结算管理清算，根据本区医保基金运行情况，充分考虑疫情影响、慢性病用药保障等因素后制定年终清算方案。经门诊总额预算清算总超支分担为.万元。以协议管理为基础，完善考核评定机制，

10、对全区医点医药机构进行考核排名，以考核结果为依据扣除预留款，纳入年度考核共计家单位，考核扣除预留款.万元，较上年度增长了虬落实医保支付方式改革，平稳推进住院医疗费用DRGs点数法付费，审核完成年度医院上传需反馈调整分组病案份。2、加强执法监督力度。加强定点医疗机构医保专项整治，联动公安、卫健、市监和纪检等部门，发挥部门优势互补作用。根据省市局统一部署，全年开展了次打击欺诈骗保专项整治行动和次“双随机”专项检查活动；联合区纪委监委派驻第八纪检监察组开展专项督查次,通报纪检部门行政处罚案件件，移送公安部门件。同时，坚持打击欺诈骗保工作全覆盖、常态化，重抓大案要案，形成有效震慑。把举报投诉多、结算异

11、常机构作为日常重点排查对象，查找案件线索，并配合公安部门做好涉嫌骗保犯罪案件的后续查处工作，坚持有诉必查“零容忍”，持续捍卫医保基金安全。3、发挥第三方审计作用。引入第三方审计作为强化医保监管有效手段和力量补充，重点对全区民营医院开展全覆盖审计。注重审计问题整改，对第三方审计发现的问题建立审计项目整改台账，有针对性的跟踪整改落实情况，督促被审单位按照要求进行整改。通过有因审计、延伸审计等方式，借助审计力量案件查办，固定违法违规（约）证据。4、推进药品与高值耗材采集。国家和省级耗材集中带量采购第一批约定采购量完成情况良好。截至年底，我区已按计划完成国家集采药品任务批、省集采药品任务批采购任务，涉

12、及药品品种个，涵盖肿瘤、高血压、糖尿病、抗感染、呼吸等领域，集采药品采购量.亿片/支，采购总金额余万元。有效降低了慢性病患者的医疗费支出。（四）坚持需求导向，优化服务保障1、筑牢多元医疗保障防线。以区级工作领导小组专班为核心，全力推进“西湖益联保”宣传推广、参保缴费等工作，加强内部管理和部门联动，通过分片入驻、多点推广、全程督导等方式，精细化、精准化有序推进“医保+商保”的医疗保障新体系。2、优化事项经办服务体验。积极组织镇街（平台）、“就近办”和“医银通”等基层服务平台，平稳有序确保我区近.万名退休人员医保一次性补缴、延缴等新政策落地。截至年底，我区共办理医保退休一次性补缴业务.万人，合计征

13、缴.亿元。从“最多跑一次”升级“就近跑一次”、“最多跑零次”。与农商银行、工商银行分行签订医银合作协议，利用合作银行的网点优势，拓宽群众办事途径，提高群众医保办事服务满意度。3、加强医保政策宣传引导。抓住年医保基金监管集中宣传月契机，与区医保医师协会联合举办了全省首例医保政策知识竞赛，共计人次参与。自制编印区医保警示案例汇编份、翻印医疗保障基金使用监督管理条例份发放至全区定点医药机构；开展定点医药机构座谈会场次；现场宣传次；开展“下基层、入社区、送服务”咨询活动次。依托日报纸媒平台开设医保主题宣传专栏，进一步加强医保协议管理和监督执法，畅通举报投诉渠道，落实举报奖励政策。在政务（情况专报）刊登

14、我区年医保违法违规（约）案件情况分析及下一步工作一文获时任区委书记佟桂莉批示Q向市局报送宣传信息稿件余篇，录用余篇。在“医保”微信公众号发布医保政策及工作动态等内容的推文篇，在区政府信息公开平台更新医保相关内容余篇，务实务效做好医保宣传工作。三、工作中存在的主要问题（一）医保改革进度有待加快。面对人民群众日益增长的健康生活需求，推进医保改革向纵深发展是提升人民群众获得感、幸福感与安全感的重要途径。但是，医保领域改革尚处于起步阶段，改革进度还不够快、深度还不够足。作为基层医疗保障部门，需进一步落实医保改革相关政策与措施，切实解决群众急难愁盼问题，推动医疗保障事业增添新动力、开创新局面。（二）医保

15、经办能力有待提升。医保经办窗口是服务群众的重要关口，窗口服务仍存在业务知识不够精、业务操作不够熟、服务水平不够高等问题，接待服务能力与特殊情况处理能力距离群众期望仍存在一定差距。需进一步对内做好政策知识培训学习、业务服务水平提升等工作，对外做好政策解释与流程告知等工作。（三）医保管理力量有待加强。近年来，一方面我区参保人员大量增加、定点医药机构数量急剧扩大、医保改革任务日益繁重、医保经办数量大幅提高、欺诈骗保行为日益隐蔽复杂；另一方面，我局人员编制少、工作经费少、专业人才少、工作人员知识结构不优。医保事务办理量大面广要求高与经办力量不足的矛盾突出。（四）医保政策宣传有待深化。医保政策法规仍处于

16、完善阶段,在宣传工作上需进一步自加压力，创新宣传方式，优化宣传手段，更深入、广泛地推进医保宣传工作Q要更好地发挥传统媒介和新兴媒介的辐射带动效应，扩大医保法律法规和政策常识的覆盖面和影响度。四、工作思路年，医保分局将继续坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，牢牢把握医疗保障高质量发展的主题，认真落实医保工作推进共同富裕的新要求，坚持“尽力而为、量力而行”，始终坚持以人民为中心，以加速推进“六个医保”建设为目标，对标“重要窗口”新定位，进一步完善制度体系建设，深化医保重点领域改革，切实提高医药管理水平，不断优化经办服务，加强基金监管，提高基金绩效，真抓实干、砥砺前行，不断提升人民群众对医疗保障工作的获得感、幸福感、安全感，努力为我省我市我区践行社会主义共同富裕示范区贡献医保力量，以新的优异成绩向党的二十大献礼！（一）进一步发挥党建引领作用。坚定保