放射诊疗许可证校验申请表.docx

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放射诊疗许可证校验申请表申请单位（盖章）：单位地址：许可证号：许可证有效期限:许可项目：法定代表人：联系人：电话：提供的资料：1、放射诊疗许可证正、副本2、放射诊疗设备、人员清单及变动情况3、放射工作人员个人剂量监测、健康体检和教育培训情况4、本年度放射诊疗设备防护和性能检测报告5、放射事件发生与处理情况监督机构审核意见:行政部门审批意见:审批人（签名）：放射诊疗工作人员相关情况一览表单位名称（盖章）：序号姓名性别工作科室任职专业任职资格证书编号职业健康体检日期体检结果防护知识培训日期放射工作人员证号备注