日常生活活动能力ADL评价表.docx

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日常生活活动能力（AD1）评价表科别：床号：住院号:姓名：性别：年龄：（岁/月）家庭住址/电话：临床诊断：项目评分标准得分日期得分日期得分日期大便O二失禁或昏迷；5二偶尔失禁（每周1次）；10=能控制小便0二失禁、昏迷或需导尿；5=偶尔失禁（每24h1次每周1次）；10=能控制修饰0二需帮助；5二能独立洗面、梳头、刷牙、剃胡须如厕0二依赖；5=需部分帮助；10二能自理进食O二依赖；5二需部分帮助（如切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）；10二全部自理转移0二完全依赖（需2人以上帮助）；5二需2人或1个强壮、动作熟练的人帮助或指导；10=需少量帮助；15二能自理活动（步行）0二不能活动；5二在轮椅上独立行动；10二需1人帮助（体力或语言指导）；15二独立步行（可用辅助器）穿衣O二依赖；5二需一半帮助；10=自理（系纽扣、开关拉链、穿脱鞋及乳罩）上下楼梯O=不能；5=需帮助（体力或语言指导）；10二能自理洗澡0二依赖；5二能自理总分：能力缺陷程度：评定者：备注:AD1能力缺陷程度：020二极严重功能缺陷；2545二严重功能缺陷;5070=中度功能缺陷；7595二轻度功能缺陷；IOO=AD1自理