最新医疗质量及病历书写管理考核奖惩细则（WORD可排版）.docx

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1、XX医院医疗质量及病历处方书写管理奖惩细则为加强医院医疗质量管理，根据国家卫健委病历书写基本规范、最新病历书写规范、医院管理评价指南等，修定本细则。具体内容如下：一、医疗文件质量管理（一）检查方式采取科室自查、不定期抽查、每月质控检查、归档病历抽查、北三县中医医院病历互查、上级卫生行政主管部门质量检查相结合的方法，对全院的医疗质量进行综合考核。建立院科两级质控体系，临床科室值班医生每晚查看2-6份病历/病区（大科4-6份，小科2份，具体由科主任根据病区实际确定），科主任每日下班前从护士站抽取“主任己签字、护理未编码”的待归档病历交值班医生。值班医生审查并填写病历评审表，隔日交主诊组长/科主任复

2、核签字（值班医生为主诊组长的，交科主任复核）。科主任复核后每周汇总报医务科备查。（二）住院病历质量1、基本要求病历书写应认真执行病历书写基本规范中的基本要求，做到认真、及时、全面、规范，字迹清楚，易于辨读。下级医师不得在医嘱、病历、处方、会诊申请单、检查申请单或报告单中代替上级医师签名，发现每例次扣当事人10元；轮转、实习医师代签名者扣代签者和被代签者每人10元。涉及医保、农保等各种商业保险和交通事故等弄虚作假、伪造病历的，一经发现，每例次扣当事人当季度全部奖金，同时按医保等有关规定予以行政处分；由此引发纠纷的，根据纠纷处理管理办法有关规定予以考核，必要时给予待岗培训1-3个月。发现丙级病历的

3、，每例次扣当事人2000元，同时扣科室医疗质量管理分5分；一年内累计出现两份丙级病历者,须到医务科培训学习13个月，经考核合格后方可重新上岗。住院病历甲级率应大于90%,医务科每季根据院内、院外质控检查、上级部门检查情况计算各科室住院病历甲级率，每下降2%扣科室管理分1分。2、及时性（1）在架运行病历未在规定的时间内完成各种医疗文件的书写，如入院录、首次病程记录、术前小结、手术记录、术后病程记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录、疑难危重病例讨论记录等，每例次扣当事人50元，同时扣科室医疗质量管理分每例0.5分；病程记录不及时的，根据时间长短、疾病的轻重程度和护理级别对当事人予以考核：间隔6-9

4、天的，每例次扣20元；间隔10-14天的，每例次扣30元，超过15天及以上无病程记录的扣当事人50元，同时扣科室医疗质量管理分每例0.5分。一级护理，危重患者病程录不及时的，考核金额及分值增加一倍。（2）归档病历按规定要求住院病历应在病人出院后48小时内完善归档（须等病理报告的病历可延长至患者出院后一周）。如在病人出院3天后病历仍未能及时归档或未完善者，由病案室予以张榜公示；超过7天未归档或虽归档但病历未完善的，每份病历扣当事人5元/天，同时扣科室管理分0.1分/份/天，直至当事人将病历完善为止。患者出院一月未归档或未完善的病历，按丙级病历考核处理。根据海卫发2010105号关于病历书写有关事

5、项的补充规定要求，实行出院记录签收制度，出院记录无患方签名的按5元/份予以考核，伪造患方签名的按丙级病历考核；因病理报告延迟导致出院记录打印延迟、无家属签名的，应在患者签名栏注明“病理报告延迟”或家属签字后在出院医嘱中交待“一周后到我院病理科领取病理报告”，因病理报告延迟导致出院记录无法签收或归档不及时的，经查实后不予考核。3、内涵质量（1）病程记录简单或内容流于形式，不能反映病人实际情况和病情变化，每例次扣当事人10元；对各种检查结果（特别是阳性检查结果等）或医嘱更改等在病程记录中无具体分析和处理的，每例次扣当事人10元；（2）全院医务人员（产科除外）应按江苏省中医病历书写规范书写中医病历，

6、要求理、法、方、药齐全。无故不书写中医病历者每份病历扣当事人50元；中医诊断及辨病辨证不规范或中成药，理、法、方、药不齐全者每份扣当事人10元。4、合理检查及合理用药（1）严格按照医院住院病人入院检查常规的要求，完善各项检查，每缺一项扣当事人30元，手术病人无术前四项检查扣当事人50元，同时扣科室管理分0.5分；检查结果异常的应及时复查，未复查的每例次扣当事人30元，同时扣科室管理分0.3分；二级以上医院提供的一周内检查报告原则上予以相互认可（县内二级医院为县人民医院、李堡中心卫生院、南莫中心卫生院3家，其余县内医院一律不予认可），病历中须留存外院报告原件，但外伤、骨折及病重患者不得采信外院检

7、查报告。外伤患者尤其是高处坠落伤患者，除专科检查外应常规作头颅、腰椎、腹部等CT检查，避免遗漏诊断；涉及腕、肩、髅、膝、踝关节及椎体等部位的摄片检查应常规作CT检查，必要时作MRI检查，不得以普通摄片作为诊断依据。未按要求规范检查导致遗漏诊断或误诊的，每例次考核当事人100元，扣科室管理分1分。因该（在本院）检查而未及时检查（复查）或检查不规范造成纠纷的，根据纠纷处理管理办法有关规定予以考核，同时扣科室医疗质量管理分每例1分。（2）根据患者病情规范、合理用药。严格执行医院制订的抗菌药物临床应用管理考核实施细则，临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物

8、治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿证据，经抗感染专家会诊同意或科内讨论同意，处方须经具有高级专业技术职务任职资格医师签名，讨论记录需经科主任签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，事后必须报告相应级别医师补签字。四代头抱、碳青霉烯类、替考拉宁等药物或联合应用三种以上（含三种）抗生素时，须有明确的临床应用指征且用药前必须留样做细菌培养+药敏试验。由经治医生填写抗菌药物超规使用申报表，经科主任组织科内讨论或院内会诊，报医务科备案后方可使用。科室建立健全抗菌药物临床应用管

9、理组织，至少每季组织一次科内抗菌药物合理使用知识培训，培训有记录。每月点评不少于病区25%的医生所开具的医嘱，每病区每月点评不少于50份已用抗生素的病历（不足50份按实计算），每月15日前汇总填交上月点评表，未认真填写或未及时向医务科提交点评表的每月扣科室管理分1分。发现患者用药与病情不符的按丙级病历考核处理；发现一例未执行抗感染药物的分级管理规定、越权使用抗生素且无抗生素使用申报表的，扣当事人30元；I类切口手术患者预防使用抗菌药物不规范的发现一例扣当事人30元，应送细菌培养而未送的发现一例扣当事人50元；应组织科内或院内会诊讨论而未组织的，扣当事人50元。因不合理用药造成严重后果或引发纠纷

10、的根据纠纷处理管理办法有关规定予以考核，同时扣科室管理分1分。5、医嘱管理临床医生必须根据病人的实际病情出具相应的护理级别和病危（重）医嘱、陪客医嘱，不按病情出具相应医嘱的，每例次扣经治医生50元，因未按病情出具护理级别和病危（重）医嘱、陪客医嘱而引发医疗纠纷的，根据纠纷处理管理办法有关规定予以考核，同时扣科室管理分1分。病危（重）通知单应具体到时、分，发现病危（重）通知单无时间或时间不具体的，每例次扣当事人10元。出院医嘱中应详细记载随访要求、注意事项以及出院带药的使用方法和总量，出院医嘱不符要求的，每例次扣当事人5元。6、电子病历管理电子病历及时完成并打印：一般病程录要求及时书写录入并在满

11、页后及时打印。打印后的病历必须由相应医务人员审核后及时手写签名。首次病程录（8小时）、入院录（24小时）及手术记录（24小时）必须按要求及时打E1每缺一页考核当事人10元；打印后未及时手写签名的，每例次考核10元；发现错别字等打印错误的,每例次考核当事人5元。电子病历发现拷贝错误的按重度缺陷考核，考核对象为电子病历书写的用户名所有者。（四）门诊病历质量1、门诊医生接诊患者未书写门诊病历的，一经发现每例次扣当事人20元。门诊病历统一交由患者保管，如涉及科研则自留复印件，不得随意扣留患者门诊病历。2、出现下述情形之一，均作为不合格门诊病历，每份扣当事人10元：门诊病历封面项目填写不全；初诊、复诊的

12、病历书写不符合规范要求；未在门诊病历中交待注意事项如“休息方式”、“功能锻炼”、“随诊情况”、“相关疾病或服药注意事项”等；儿科病人、精神病人、意识障碍病人及创伤病人无陪伴人姓名及联系方式等。3、患者门诊就诊须作必要的体检和辅助检查，如患者拒绝相关检查、治疗（住院）的,应在病历中予以记载并要求患方签名。根据诊疗常规该检查而未检查，又未在病历中记载患方拒绝情况并签名的，每例次扣当事人20元。4、对工伤、交通事故、保险、打架斗殴等患者就诊，要如实、详细填写门诊病历，交待注意事项，如违反规定，每次扣当事人100元。导致不良后果的，按相关规定处理。5、门诊病历合格率应大于等于90%,每下降2%扣科室管

13、理分1分。住院患者未书写门诊病历的，每例次考核当事人20元。（五）处方质量按照处方管理办法要求，不定期抽查全院门诊处方，如出现以下情况，均视为不合格处方：项目填写不全；未按正确的方法修改；处方（包括签名）书写字迹潦草、不能辨认的；未使用药品通用名开具处方；处方药品规格、用法、用量不符合规范；配伍不合理或有禁忌；单张处方药品品种超过5种、处方药品量超过规定标准；未签名或无上级医师签名；需作药物过敏试验，既无皮试结果又未注明“继用”字样的。中医处方书写按中药处方格式及书写规范书写，中医诊断证型及用法服法等项目齐全规范。中成药处方必须有中医诊断及证型。出现以上不规范情形之一，每张处方扣当事人5元。麻

14、醉、精神药品处方不符要求的，每张处方扣当事人10元。处方合格率应为100%,每月计算各科处方合格率，每下降2%,扣科室管理分1分。（六）患者身份信息核对管理1、患者检查单出现错误信息的，经核实系辅助科室打印错误或未尽到核对义务的，一经发现扣辅助科室当事人20元，同时扣科室管理分0.2分；如经检查同时发现医生申请单字迹潦草无法辨认的，每例次同时扣当事医生20元，同时扣科室管理分0.2分；2、同一患者病历中报告单错误信息为一处的，床位医生可在报告中修改，以双横线划去原信息予以更正，并签注修改时间及修改人姓名。一份报告出现两处及以上信息错误或同一患者病历出现两份及以上辅助检查报告错误的，床位医生应及

15、时与辅助科室取得联系，更正错误信息并重新打印报告单。患者检查单出现错误信息，临床医生未及时发现并修改（或通知辅助科室重新打印报告单）的，每例次扣当事医生20元，同时扣科室管理分0.2分；因患者身份信息错误引发纠纷的，按纠纷处理管理办法有关规定处理。（七）病情证明开具要求具有执业医师资格且在我院注册的医师，亲自诊查患者后方可开具相应的病情证明书（离退休返聘人员不得开具“伤情鉴定书”）。凡牵涉到民事、刑事纠纷，工伤或伤残鉴定以及超过一个月以上休息者，应查验患者身份证件。病假证明中建议休息时间应严格掌握,门（急）诊病假证明一般每次不超过一周，慢性病或较严重的外伤确需休息者，每次最长不超过二周。出院病

16、假证明一般在一个月以内，超过一个月须医务科审批。期满仍需继续休息者，应在门诊随诊后由接诊医师重新出具。不得提前开具病情证明书，严禁出具虚假证明、人情证明，一经查实，每例次扣当事人200元，并参照执业医师法第三十七条处理。二、主要核心制度执行情况各科室建立健全各项医疗规章制度，科主任狠抓十八项核心制度的落实。2016年11月1日正式实施的医疗质量管理办法明确规定了18项医疗质量安全的核心制度，主要包括:首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。2018年4月18日国家卫健委出台医疗质量安全核