最新：中国加速康复外科临床实践指南（第一部分）.docx

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1、最新：中国加速康复外科临床实践指南（第一部分）近年来,加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgeryzERAS）的理念及路径在我国得到迅速普及和广泛应用。临床实践表明，ERAS理念及相关路径的实施必须以循证医学及多科室合作为基础，既要体现以快速康复为主要目的的核心理念，也要兼顾病人基础疾病、手术类别、围手术期并发症等具体情况，更需要开展深入的临床研究以论证ERAS相关路径的可行性及必要性。在上述背景下，中华医学会外科学分会和麻醉学分会于2018年共同组织制定了加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）（下称2018版指南），规范了胃手术、结直肠手术、肝胆外科手

2、术、胰十二指肠切除术（Pancreatocoduodenectomy,PD）等领域的ERAS管理路径1o2018版指南发表3年以来，对于普及ERAS理念、指导临床实践起到了很好的促进作用。为体现近年来ERAS领域知识更新与学科进步，中华医学会外科学分会和麻醉学分会联合对2018版指南进行修订，以问题为导向，以循证为基础，通过对近年文献的复习总结并结合临床经验，对ERAS领域的若干热点问题逐一评述并提出推荐意见，在与国际相关指南接轨的同时，兼顾我国国情及临床实际，以更好地为ERAS路径的规范实施提供参考及指导。本指南依据GRADE系统进行证据质量评估及推荐强度分级，证据等级分为高、中、低三级,推

3、荐强度包括强烈推荐和T殳性推荐两级2o本指南包括总论及各论两部分，前者述评ERAS的一般性原则，后者分别针对肝胆、胰腺、胃、结直肠等手术ERAS相关的具体问题展开讨论。对于总论部分已涉及的共性问题，各分论部分从简。1 总论1.1 ERAS定义ERAS以循证医学证据为基础,通过外科、麻醉、护理、营养等多科室协作，对涉及围手术期处理的临床路径予以优化，通过缓解病人围手术期各种应激反应，达到减少术后并发症、缩短住院时间及促进康复的目的。这一优化的临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整诊疗过程，其核心是强调以病人为中心的诊疗理念。研究结果显示，ERAS相关路径的实施有助于提高外科病

4、人围手术期的安全性及满意度,缩短术后住院时间,有助于降低术后并发症的发生率301.2 ERAS的核心项目及措施：术前部分1.2.1 术前宣教术前应针对不同病人，采用卡片、手册、多媒体、展板等形式重点介绍麻醉、手术及围手术期处理等诊疗事项，以缓解病人焦虑、恐惧情绪，使病人及其家属充分了解自己在ERAS路径中的重要作用，以更好地配合项目实施，包括术后早期进食、早期下床活动等。1.2.2 术前戒烟、戒酒吸烟可降低组织氧合，增加切口感染、血栓栓塞以及肺部感染等并发症风险，与术后住院时间和病死率显著相关。有研究结果显示，术前戒烟4周可显著减少术后住院时间、降低切口感染及总并发症发生率4o戒酒可显著降低术

5、后并发症发生率。戒酒2周即可明显改善血小板功能，缩短出血时间，一般推荐术前戒酒4周5o1.2.3 术前访视与评估术前应全面筛查病人营养状态、心肺功能及基础疾病,并经相关科室会诊予以针对性处理；审慎评估手术指征、麻醉与手术的风险及病人耐受性等，针对伴随疾病及可能发生的并发症制定相应预案,初步确定病人是否具备进入ERAS相关路径的条件。术前麻醉访视包括病史采集、美国麻醉医师协会（ASA）分级、气道及脊柱解剖学的基本评估以改良心脏风险指数:revisedcardiacriskindex,RCR1）评价围手术期严重心脏并发症的风险6,也可采用代谢当量评级（metabo1icequiva1entofta

6、skzMET）预测术后心血管事件发生率。老年病人还应进行术前衰弱评估、精神神经及呼吸系统功能评估。对于合并肝脏疾病及黄疸病人，应特别关注凝血功能、有无合并低蛋白血症以及血胆红素水平等情况。1.2.4 预康复预康复指拟行择期手术的病人，通过术前一系列干预措施改善其生理及心理状态，以提高对手术应激的反应能力。预康复主要内容包括：（1）术前贫血的纠正。贫血可致住院时间延长，显著增加急性肾损伤发生率、病死率及再入院率7Jo建议常规进行贫血相关检查、评估并予以及时干预。（2）预防性镇痛。术前根据手术类型进行预防性镇痛可缓解术后疼痛，降低术后澹妄风险以及减少术后镇痛药物剂量。术前用药包括非笛体类抗炎药(n

7、onsteroida1antiinf1ammatorydrugs,NSAIDs选择性环氧化酶-2(Cyc1ooxygenase-2,COX-2)抑制剂等81(3)衰弱评估。衰弱是因生理储备下降所致的抗应激能力减退的非特异性状态，术前衰弱评估及有效干预可降低术后病死率9,建议以临床衰弱量表(c1inica1frai1sca1e,CFS)进行衰弱评估及术前干预。(4)术前锻炼。围手术期体力活动减少是导致术后不良预后的独立危险因素10o建议进行术前活动耐量评估，制定锻炼计划，提高功能储备。(5)认知功能评估。围手术期病人特别是老年病人的认知功能受损可增加术后发生并发症和病死率的风险11,澹妄、痴呆和

8、抑郁是认知功能评估的关键因素，建议术前应用简易智力状态评估量表(mini-menta1stateexamination,MMSE)和蒙特利尔认知评估量表(Montrea1cognitiveassessment,MoCA)进行认知功能评估，并可作为术后评估的基线参考值。必要时请专科医生干预。(6)术前炎症控制。近期研究结果显示,术前应用类固醇类药物，可以缓解术后疼痛，减轻炎性反应和早期疲劳12o在保障安全的前提下，可行激素预防性抗炎治疗。(7)术前心理干预。恶性肿瘤或慢性病病人术前常存在焦虑或抑郁，采用焦虑抑郁量表(hospita1anxietyanddepressionsca1e,HADS)评

9、估病人心理状况，进行有效干预13o1.2.5 术前营养支持术前应采用营养风险筛查2002(nutritiona1riskscreening2002,NRS2002)评估营养风险。对合并营养风险的病人（NRS2002评分3分）制定营养诊疗计划，包括营养评定、营养干预与监测。当存在下述任一情况时应予术前营养支持：（1）6个月内体重下降10%。（2）NRS2002评分5分。（3）体重指数（BM1）18.5且T殳状态差。（4）血清白蛋白30g1o首选经消化道途径如口服及肠内营养支持。当经消化道不能满足需要或无法经消化道提供营养时可行静脉营养。术前营养支持时间一般为710d,存在严重营养问题的病人可能需

10、要更长时间，以改善营养状况，降低术后并发症发生率14o1.2.6 预防性抗血栓治疗恶性肿瘤、化疗、复杂手术（手术时间3h）和长时间卧床病人是静脉血栓栓塞症（venousthromboembo1ism,VTE）的高危人群。血栓弹力图、D-二聚体、下肢血管超声检查、CT静脉成像等方法，有助于VTE风险评估及诊断。在治疗方面建议：（1）除外活动性出血、高出血风险等禁忌证后，所有因恶性肿瘤行复杂手术的病人均应予普通肝素（unfractionatedheparin,UFH）或低分子肝素（IoWmo1ecu1arweightheparinz1MWH）预防性抗血栓治疗。（2）预防措施建议从术前开始。（3）机

11、械性预防措施如肢体锻炼、间歇性压力梯度仪等，可作为药物性预防的辅助措施，但不能作为唯一措施。（4）药物和机械性预防的联合应用有助于高危病人的血栓预防。（5）对接受复杂手术的肿瘤病人建议行710d的药物性预防；对于合并VTE高风险因素如运动受限、肥胖、VTE病史行开腹或腹腔镜下腹盆腔复杂手术的肿瘤病人，术后建议应用1MWH持续4周。对低危病人可视具体情况酌定15o1.2.7 术前禁食禁饮缩短术前禁食时间，有利于减少手术前病人的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应，减少术后胰岛素抵抗，缓解分解代谢，缩短术后的住院时间。除合并胃排空延迟、胃肠蠕动异常、糖尿病、急诊手术等病人外，目前提倡禁饮时间延后至术前

12、2h,之前可口服清流质饮料包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶及黑咖啡（不含奶）等，不包括含乙醇类饮品；禁食时间延后至术前6h,之前可进食淀粉类固体食物（牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当术前推荐口服含碳水化合物的饮品,通常在术前10h饮用12.5%碳水化合物饮品800m1,术前2h饮用400m116o1.2.8 术前肠道准备术前机械性肠道准备（mechanica1bowe1preparation,MBP）对于病人为应激因素,特别是老年病人，可致脱水及电解质失衡。术前不予MBP并未增加吻合口漏及感染的发生率170因此，不推荐对包括结直肠手术在内的腹部手术病人常规进行机械性肠道准备。M

13、BP仅适用于需要行术中结肠镜检查或有严重便秘的病人。针对左半结肠及直肠手术，根据情况可选择性进行短程的肠道准备。1.2.9 术前麻醉用药术前不应常规给予长效镇静和阿片类药物，会延迟术后苏醒。如果必须给药，可谨慎给予短效镇静药物，以减轻硬膜外或蛛网膜下腔麻醉操作时病人的焦虑。老年病人术前应慎用抗胆碱药物及苯二氮草类药物，以降彳氐术后澹妄的风险。1.3 ERAS的核心项目及措施：术中部分1.3.1 预防性应用抗生素与皮肤准备预防性应用抗生素有助于降低择期腹部手术后感染的发生率。应用原则：（1）预防性用药应针对可能的污染细菌种类。（2）应在切皮前30-60min输注完毕。（3）尽量选择单一抗菌药物预

14、防用药。（4）如果手术时间3h或超过所用药物半衰期的2倍以上,或成人术中出血量150Om1时，可在术中重复应用1次18o推荐葡萄糖酸氯己定乙醇皮肤消毒液作为皮肤消毒的首选。在清洁-污染及以上手术中，使用切口保护器可能有助于减少手术部位感染（surgica1siteinfection,SSI）,但其使用不应优先于其他预防SSI的干预措施19113.2 麻醉方法、麻醉药物与抗应激管理选择全身麻醉联合硬膜外或椎旁神经阻滞、切口局部浸润镇痛等可满足手术无痛的需求并抑制创伤所致的应激反应。麻醉药物的选择应以手术结束后病人能够快速苏醒、无药物残留效应和快速拔管为原则。因此，短效镇静药、短效阿片类镇痛药及肌

15、松药为全身麻醉用药的首选，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，肌松药如罗库浪镇、顺式阿曲库钱等。肌松监测有助于精确的肌松管理,深肌松可在低气腹压（8-10mmHg,1mmHg=0.133kPa）下满足腹腔镜手术操作的空间需求，同时降低内脏缺血风险和对心肺功能的影响，术毕采用舒更葡糖钠可以快速拮抗罗库;臭胺的残余肌松效应，并降低术后肺部并发症发生率。全麻复合硬膜外阻滞、外周神经阻滞以及局麻药浸润镇痛不仅是有效的抗应激措施，还有助于减少阿片类药物用量，减缓阿片类药物对麻醉苏醒以及术后肠功能的不良影响。推荐常用的局麻药物为0.5%1.0%利多卡因复合0.25%0.50%罗哌卡因,在此基础上根据术中脑电双

16、频指数（bispectra1index,BIS）值（40-60）调整丙泊酚靶控浓度或持续输注速率，持续输注瑞芬太尼0.20.4g（kgmin）,或者靶控输注（TCI）瑞芬太尼68g1o对于手术时间3h的病人，持续输注舒芬太尼可致术后苏醒延迟并影响肠功能恢复。右美托咪定具有抗应激、镇静、抗炎、免疫保护以及改善肠道微循环等效应，对于创伤大、时间长以及合并缺血-再灌注损伤的腹部手术，可复合连续输注右美托咪定20o13.3 术中低阿片多模式镇痛策略低阿片多模式镇痛策略有利于术后肠功能的快速恢复，包括：（1）在手术开始前30min给予NSAIDs预防炎性痛21o（2）麻醉或手术开始前实施椎管内阻滞，或者外周神经阻滞，或者局麻药切口浸润镇痛，以控制切口痛。（3）腹部手术合并内脏痛的强度超过切口痛，切皮前预防性给予K受体激动剂有助于增强术中及术后内脏