最新：室性心律失常中国专家共识基层版（第二部分）.docx

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1、最新：室性心律失常中国专家共识基层版（第二部分）5、室性心律失常急诊处理5.1 室性心律失常急诊处理原则5.1.1 识别和纠正血流动力学障碍室性心律失常急性期应根据患者血流动力学决定处理原则。血流动力学不稳定包括低血压、休克、急性心力衰竭、胸痛、晕厥、意识障碍等。对于血流动力学不稳定者需立即电复律；对于血流动力学稳定者，应根据临床症状与心律失常类型，选用适当的药物及非药物治疗措施。5.1.2 基础疾病和诱因的纠正与处理基础疾病和心功能状态与室性心律失常有关，对于病因明确者，在处理心律失常时应兼顾基础疾病的治疗。若基础疾病相对稳定，则优先处理快速性室性心律失常；对于急性心肌缺血或心肌损伤所致的心

2、律失常，应在治疗心律失常的同时处理基础疾病。5.1.3 衡量获益与风险对于致命性室性心律失常，应立即采用药物期E药物治疗措施终止其发作。对于非致命性室性心律失常，需更多考虑治疗措施的安全性。5.1.4 治疗与预防兼顾室性心律失常易复发，发作终止后应结合患者的病情制定预防措施、病因与诱因的防控策略。5.1.5 抗心律失常药物的急诊应用原则根据基础心脏疾病、心功能状态选择抗心律失常药物。若静脉应用的抗心律失常药物疗效不满意，应评估选用的药物是否恰当、剂量是否达标。不建议短期内换用或合用另外一种抗心律失常药物。联合应用的原则为单用一种抗心律失常药物无效时，考虑加用另外一种作用机制不同的药物。5.2

3、室性心律失常急诊药物治疗5.2.1 NSVT治疗基础心脏病比治疗NSVT本身更重要。不主张对无症状的NSVT患者进行过度治疗。5.2.2 SMVT血流动力学不稳定的SMVT需立即电复律,血流动力学稳定者应根据有或无结构性心脏病制定治疗策略。要终止血流动力学稳定的SMVT可首选抗心律失常药，也可电复律和导管消融，其处理流程见图5oI”旗住!丁丁叨力学Q1i!I/处4力学不0定|VtntIIHW*|WWMHE室速：室性心动过速.图5挎域性彩惶*性心场过速做冷处理流困5.2.3 加速性室性自主心律加速性室性自主心律的心室率多为6080次min,很少100次min,常见于急性心肌梗死再灌注治疗时，也可

4、见于洋地黄过量、心肌炎、高钾血症及经外科手术的患者。加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血流动力学稳定者一般不需特殊治疗。如心室率IOORmin,且伴有血流动力学障碍时可按室速处理，抗心律失常药物优选受体阻滞剂，同时治疗基础心脏疾病。5.2.4 PMVT(1)急诊处理原则：血流动力学不稳定的PMVT,应立即电复律或电除颤。血流动力学稳定者，根据QT间期的不同，其处理策略也相应改变(图6)。室速：室性心动过速；ICD:植入型心律转复除蹶器。图6持续性多形性室性心动过速急诊处理流程（2） TdP:伴QT间期延长的PMVT多为TdP,常表现为反复发作的阿斯综合征，严重者可发生SCD。心电图显

5、示QT间期延长（获得性和先天性）。1）获得性QT间期延长伴TdP:首先寻找并停用一切可引起QT间期延长的药物或纠正相关因素。硫酸镁缓慢静脉注射用于发作频繁且不易自行转复者，静脉输注直至TdP发作明显减少和QT间期缩短至500ms以内。积极补钾，将血钾维持在4.55.0mmo11与心动过缓相关的TdP,予以临时起搏治疗。行临时起搏治疗前，异丙肾上腺素可用于提高心室率，但不适用于先天性1QTS或冠心病患者。阿托品也可试用于提高心室率的治疗。部分获得性1QTS合并TdP的患者可能存在潜在遗传基因异常，上述治疗措施无效时，在临时起搏基础上可考虑受体阻滞剂或利多卡因治疗。不推荐使用其他抗心律失常药物。2

6、）先天性QT间期延长伴TdP:纠正电解质紊乱。受体阻滞剂可作为首先，急性期即可开始应用。可使用非选择性的受体阻滞剂普蔡洛尔，也可选择其他制剂。通常所需剂量较大，应用至患者可耐受的最大剂量（静息心率维持在50-60次min）。美西律对1QT3可能有效。（3） QT间期正常的PMVT1 ）积极纠正病因和诱因。2 ）对偶尔出现的无严重血流动力学障碍的非持续性发作者，可观察或给予受体阻滞剂治疗，一般不需静脉给予抗心律失常药物。3 ）对于持续发作或反复发作者,可静脉应用B受体阻滞剂、胺碘酮、尼非卡兰或利多卡因。4 .2.5室颤或无脉性室速室颤或无脉性室速是心脏骤停（suddencardiacarrest

7、,SCA）的常见形式，应立即CPRo处理流程见表8和CPR要点。表8心室颤动或无脉性室性心动过速急诊处理的专家推荐推荐推荐级别证据级别1.尽早进行规范的CPRoIA2.尽早予以最大能杜（双相波200J,单相波360J）Ih同步直流电复律电复律后立即重新恢复CPR,直至5个周期的按压与通气后再判断循环是否恢复，确定是否需再次电复律。IA3.室颤或室速终止后,应进行复苏后处理，并治疗SCA的病因及诱因IA4.血流动力学不稳定的室性心律失常若宜流电转复无效，或在最大能量电击后复发，可静脉应用胺碘酮后再次电复律。IA5.实行至少1次电复律和2minCPR后室颤或无脉性室速仍持续时，可静脉应用肾上腺素1

8、mg（35min）,之后再次电复律。bA6.心肌缺血导致的多形性室速,推荐静脉应用B受体阻滞剂。aB7.近期心肌梗死患者,若经电转复和抗心律失常药物治疗室速或室颤仍反复发作（电风暴）者,推荐静脉应用受体阻滞剂。UaB8.室颤或无脉性室速时,对CPR、电复律和肾上腺素治疗无效时,可群脉应用利多卡因,之后再次电复律。UbB9.难治性室颤、与TdP无关者,静脉用镁剂无益。InA10.SCA行CPR时,大剂量（1mg次）的肾上腺索并非比标准剂量有益。IDACPR：心肺复苏；室颤：心室颤动；室速:室性心动过速;SCA：心脏骤停；TdP：尖端扭转型室性心动过速。CPR要点：(1)尽早识别和预防。(2)环境

9、评估：施救者环顾四周，确认现场环境安全。(3)意识判断：跪于患者一侧，轻拍其双肩并大声呼喊，判断患者有无意识。(4)启动应急反应系统：如在医院外，应急告周围人拨打120及获取自动体外除颤器(automaticexterna1defibri11ator,AED);如在医院内，则呼叫同事一起抢救，推抢救车，紧急获取除颤仪。(5)判断呼吸及脉搏：观察胸廓有无起伏、触摸一侧颈动脉有无搏动(二者应同时进行，判断时间在IoS内)。非专业施救者无法准确确定患者是否有脉搏，可略过此步骤,尽早实施CPRo(6)胸外按压：拉开上衣，暴露胸廓。按压位置：胸骨中下部分或前正中线与两乳头连线的交点。按压频率100120

10、次min按压深度56cmo按压姿势正确，连续按压30次。(7)开放气道：仰头提须法开放气道。气道开放前，如果患者口腔内有易于移除的异物，应予以清除。(8)人工呼吸：捏紧患者鼻翼，口对口人工通气，通气时间为IS,能看到胸廓有明显起伏即可，避免过度通气。通气2次。(9)第2周期：重复第57步。按压呼吸比30：2。(10)第3周期：重复第57步。(11)第4周期：重复第57步。(12)第5周期：重复第57步。(13)患者评估：5个周期后再次评估患者呼吸及脉搏情况。(14)电除颤：除颤仪到位后应及时识别心律并立即行电除颤(双向波120200J)。除颤无效者继续CPR,同时应给予肾上腺素、胺碘酮或利多卡

11、因等。(15)心搏骤停恢复自主循环后的治疗。(16)康复。5.2.6室速或室颤风暴室速或室颤风暴是指24h内发作3次的危重状态其需紧急电复律、药物或非药物治疗等综合措施处理(见表9-10)。表9京性心动过速或心室假动风触诒处理的专家推荐推荐推裨级别证据级别1.海动力学不稳定并尽快电复W1I2.例正可逆性因索,如电邮Mi廉A1致心律失麻为物.心肌缺或失代偿性偿性心力也羯IC3.匕患，已依入1(：以应调整ICD的参数.以便更好地底别和终止心律夹*发作IB4.必要时评fA紫急射口消电的M能怦UaC5.USMT.W!fIK0mitI1HI液动学格时哙定看,对经心室电槌M竹隹护翎激以终止IC室性心动过速

12、6.抗心獐失常药物：(I)合并结构性心In精IUF5间期延K的患存可苒通胺债制；IId(2)抗心体失常用的从础1a会使川B爻体削海刷(费托济尔,X司济尔第)：IIdI1(3)胺事制无效或不送宣时可与小利多同N：IUB(4)作QT间期处K所致的宛性心律失常可学医应用尼拿卡二；4B(5)抗心律失常用物联合治疗.如胺碉帆取介利多KIMHaB7.器悔攵恃治疗(主动脉内球宣反持,心空辅助&K)I14C8.给予依卧,气筒桶件.必饕时M冬索疗法HbC9.神经川控(料椎硬段外麻卿、心脏交感伸经人神经支配F术)DbCICD:m人巾心律也M除做器；SMT:持续件弧形件空件心动过速10家怪心律失索怠渗处理舲脉用药物

13、分类为拘名称作用耨点运应证用用方法及剂Ia注宜巾城不R反应Ih类利多卡因网通道阻滞相1.山海动力学定fttt1-1.5mtkg的空速(不作为h(般用507OOinD选)；舲收推注.间隔5-2室戚尢收件WnUn可承女.(HJrt大空速Irt不出过3m。；先倚盘后悔以I-4mgmin龄滴缰持心力哀/、肝或If功能不全M应减少mV;连续应川2448h后带能期然K应M少缗盘做改变：肌出擒动,吃整：心动过缓；抵IiIK:西麻木1，类.MMM纳通道刚滞制；轻中度抑制心肌收给力待发性空速I-2n*k(股可HJ70mg).IOnin内毁俊静注通次最大局依不If1过140mIO15min1fft.总收不超过21

14、0mK中It度结构性心Ir痛、心功能不全.心肌献虫,低力浓.缓慢性心律失常,室内传V障树，肝背功能不全言m脑俄导室内传导障H物币.川、波堆宽：诱发戒加派心力良靖：医发Bragada嫁公任样心电m改变.浜贝托洛尔洛尔3受体网滞刑：降低福坏儿茶附胺作川PMVT,反&发d的第托洛尔：首刑5mg.年彬件空速5min炭慢舲注间隔5-15rain1质奴；总不越过K)-15哼(0.2Mk(O丈时洛尔：负荷W0.5mjt/kft.Imin栉IhJW4min.砂脉缰特制V50-300(nn)迎免川r支气管4整.闭塞性仲就疾3.失代性性心力血低血小低田；心动过援类胺事制纳mffi*轴帆值和停通道阳滞,依竞争性aWB受体R1fffHff1)1.空性心掠失常(血渔动力学Q定的旗形性军迷.不ftQT时期延长的学形性室速)：1心肺立苏(Ar1ft150mg.IOminQ注.间隔IO-ISmin可收M.0IfitWImin.脉喻注.24h最大依不如过12g300或5nkc幅样后快速龄注。如循环人恢触.可再ISOnV或2.SMkF临徉后快速酢注追加I次坏恢乂,为假防心律失需复发,可以按泰上述予维持献Qf网朗抬长的TdP11!低*乐；心动过蝮，启室用滞；TdP;舲收炎；肝功能4H*.美索他洛尔激活建迟整流件通遒的比争性抑M剂.I1比争性B受体阴滞作