榆林市保健食品.docx

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1、榆林市保健食品食品流通许可证变更申请表申请人：申请日期：所属行政区域：榆林市食品药品监督管理局制填表须知一、填写内容应准确、完整、清楚，不得涂改，需空白处，填“无”或“不变”。二、凡需审核的申请材料、证件应为原件，如需提交复印件的，申请人须在复印件上加盖企业公章。三、申报材料真实性的自我保证声明应由法定代表人签字并加盖企业公章。四、申请材料应完整、清晰，要求签字的须签字，每份加盖企业公章或骑缝章。使用A4纸打印或复印，标明目录及页码并装订成册，一式一套。许可证事项原许可证核准事项申请变更事项登记事项企业名称法定代表人（企业负责人）变更事项经营地址仓储地址场所状况（平方米）经营面积经营面积仓储面

2、积仓储面积真实性保证声明我（单位）郑重承诺：所填报内容及提供的所有资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担由此产生的一切后果，并负相应的法律责任。法定代表人/企业负责人/业主（签字）：（盖章）年月日变更需要提交的申报资料：（请在所提供资料前的口内打J） 保健食品食品流通许可证变更申请表； 企业名称需要变更的，需提供工商部门出具的企业名称变更核准通知书或已变更的营业执照等复印件； 变更经营场所、仓储地址的，需提供新地址的平面布置图及相关合法使用证明（房屋所有权证或租赁协议复印件等）； 变更法定代表人（企业负责人）的，需提供身份证复印件及相关任命证明文件等； 原保健食品食品流通许可证正本原件及正副本复印件； 授权委托他人申报的，应提供授权委托书及身份证复印件； 需要提供的其他资料。审S意见初审意见：经审查，该企业保健食品流通许可变更有关规定，建议保健食品食品流通许可证变更。经办人：年月日审核意见：部门负责人签字：年月日审批意见审批意见：机关负责人签字：年月日