武汉市医保生育医疗生育津贴申报表.docx

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1、武汉市医疗生育保险报销申报表参保单位名称：险种：职保口居保口生育口离休口伤残口参保人信息姓名身份证号参保人联系电话生育报销填写配偶姓名配偶身份证号配偶联系电话代办人信息姓名身份证号联系电话生育信息生育类别口顺产助挽产口剖宫产流、引产计生手术计生手术类别放置（取出）宫内节育器（取出）皮下埋植术口输卵管复通术输精管复通术受贴数享津天生育状况口生育一孩生育二孩生育二孩以上流（引）产妊娠周数一胞胎数就医信息住院总费用就诊医院住院时间、生育（流、引产）时间附报资料信息附报资料名称职保居保生育医疗生育津贴离休伤残1、原件：发票和医疗费用清单，附情况说明复印件：门诊（急诊）病历、CT、B超、心电图等检查报告

2、、社保卡（大学生提供身份、未成年提供户口簿）、出院小结、病案首页、临时医嘱、长期医嘱、手术记录、麻醉记录（手术患者附报）V2、生育分娩及住院流引产人员提供出院小结或出院记录复印件：门诊流产人员提供门诊病历或诊断证明书复印件；前期未办理生育就医登记人员提交：结婚证复印件3、转院审批表（已办理转诊转院审批的）1、代办人或监护人身份证复印件J报销费用划拨方式参保人社保卡金融账户个人银行借记卡、存折（I类账户）开户人名称开户银行名称银行卡或存折账号口单位代发开户名称开户银行名称单位银行账号单位账号章（盖章）承诺本人及配偶郑重承诺：本次申请年月日分娩的生育（护理假）津贴，所孕为本人家庭第个子女，符合中华人民共和国人口与计划生育条例和省、市计划生育规定。如承诺不实造成生育保险基金损失，由本人及配偶承担一切赔偿责任和法律后果。承诺人签名：年月日本单位/个人承诺所提供的报销材料真实合法，如有伪造或以任何方式欺诈骗取医疗生育保险待遇的，愿意承担切后果。承诺单位/人（代办人）签名：年月日生育津贴申报单位审核意见经办人签名：年月日单位盖章：受理人：受理时间：温馨提示：参保人在提供报销资料前，请先自留发票、费用清单及出院小结等相关资料复印件，以备日后使用。