工伤职工医疗申请表.docx

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工伤职工医疗申请表单位名称单位编号姓名性别个人编号工伤发生时间认定书编号公民身份号码工伤鉴定时间伤残等级停工留薪期起止时间工伤部位本次就医与工伤部位关联情况交通方式工伤治疗(含转诊)现（拟）就诊医院就诊方式门诊（）住院（）转诊拟就诊医院（转诊填写）门诊（）住院（）工伤职工症状、诊断、治疗理由和建议主治医生：年月日医院工伤保险管理部门意见经办人：负责人：医院（章）：年月日经办机构意见（转诊时填写）（）同意门诊治疗。（）同意住院治疗个月内。办构见经机意参保地经办机构初审：复核：（章）年月日注：1、此表用于工伤医疗、工伤部位继续治疗或存在医疗依赖的继续治疗，或工伤旧伤复发的治疗申请。