潼南区药品配送企业备案表.docx

《潼南区药品配送企业备案表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《潼南区药品配送企业备案表.docx（9页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、潼南区药品配送企业备案表备案类别首次备案（），延续备案（）药品配送企业名称注册地址仓库地址统一社会信用代码法定代表人姓名职务联系电话企业负责人姓名职务联系电话质量负责人姓名职务联系电话日常业务联系人姓名职务联系电话营业执照颁证日期成立日期营业期限注册资本经营范围药品经营许可证颁证日期有效期至许可证编号日常监督管理机构经营范围在重庆药品交易所平台是否可查询到本企业：是。、否（）是否为集团型企业：是（）、否（），若为集团型企业，集团名祢为:职工人数O人，其中：执业药师。人、执业中药师O人配送车辆冷藏车辆（）辆，车牌号普通配送车辆：（）辆，车牌号（若车辆较多，填写其中10辆的车牌号）：是否按期为职口

2、缴纳保险险种彳匚缴纳保险：是（）、否（），上年度缴纳保险费：（）元，力（）是否按时足额纳税：是（）、否（），上年度缴纳税费：（）元经营的药品是否符合要求：是（）、否（），是否经营过假药、劣药：是（）、否（）配送药品是否及时：是（）、否O是否执行“两票制”：是（）、否（）已取得配送权的药品品种O种，其中：基本药物O种、非基本药物（）种、医保药品（）种、自费药品（）种、国家谈判药品（）种、带量采购中选药品（）种。备案承诺药品配送企业法定代表人（或授权代表）签字：年月日药品配送企业（加盖公章）填报人姓名联系电话：填报时间：业务用房经营场所面积：O平方米，仓库面积（）平方米。备注：1药品配送企业根据备

3、案性质在备案类别中勾选首次备案或延续备案。2 .首次备案可于每年1月、4月、7月、10月的1-5日期间的工作日提交备案表;延续备案于每年12月1-15日期间的工作日提交备案表。3 .资料提交方式：配送企业递交此表加盖公章的纸质件。4 .备案表中的所有项目应如实填写，不得漏项。其中项，若为备案当年新成立的企业，填写自企业成立以来的相关数据。5、备案承诺填写：以上内容经企业审核，填报属实，若有虚假，公司自愿承担相关责任。潼南区药品配送企业备案资料提交清单1 .封面2 .潼南区药品配送企业备案表3 .医药企业价格和营销行为信用承诺书4 .备案资料目录5,药品配送企业简介6 .营业执照原件及复印件平7

4、 .药品经营许可证原件及复印件8 .企业法定代表人身份证（正反面）复印件9 .声明及授权委托书10 .受托人身份证原件及复印件11 .重庆药交所注册配送会员协议复印件12 .房屋产权证明或租赁合同原件及复印件13 .经营场所平面图14 .库房平面图15 .具备市内区县药品配送会员资格佐证材料16 .用工合同复印件（职工10人及以下的企业提供所有人员用工合同复印件，职工10人以上的提供所有人员花名册）17 .上年度所有职工保险费缴纳统计表及缴费资料复印件18 .药品配送车辆（含冷藏车）行驶证复印件、原车照片19 .通过重庆药交所平台取得一级商业代理权的药品清单20 .上年度纳税情况21 .体现企

5、业战略布局、优势的其它文件复印件22 .属集团型企业的应提供所属集团名称、集团成员及关系备注:药品配送企业提供的所有纸质材料均用A4纸打印或复印并加盖本企业原印章，书页式装订成册（各种证照原件除外）。委托代理人（资料提交人员）应出具本人身份证。提交资料时查验各种证件、证照原件，查验后将证件、证照原件当场退还委托代理人。所有材料应真实、完整。医药企业价格和营销行为信用承诺书重庆市潼南区医疗保障局:我方XXX公司,在你区参加或受委托参加药品和医用耗材集中带量采购、产品配送，郑重做出以下承诺：一、严守法纪、恪守诚信（-）我方承诺，自觉遵守民法典价格法药品管理法反不正当竞争法反垄断法等法律法规，医药价

6、格和招标采购的政策之规定，诚信经营，共同营造公平的交易环境。（二）我方承诺，不向采购我方药品（医用耗材）的医疗机构管理人员、采购人员、医师、药师等有关人员给予回扣或其他不正当利益。（三）我方承诺，不实施虚开虚受增值税发票及其他形式虚构服务套现洗钱行为。（四）我方承诺，不利用药品（医用耗材）垄断地位或市场支配地位，操纵药品（医用耗材）价格和供应牟取暴利。不针对不同群体、不同渠道制定实施明显不合理的差异化定价。二、履行合同、配合监管（-）我方承诺，具有履行协议必须具备的药品（医用耗材）供应能力，除我方不可抗的因素造成供应困难外，保证在采购周期按照中标（挂网）价格及时足量供应药品（医用耗材），满足临

7、床需求O（二）我方承诺，遵循公平、合理和诚实信用、质价相符的法定原则定价，将价格与成本、供求合理匹配，保持不同品规、不同区域之间价格平衡，维护价格一定时期内相对稳定。因第三方实施垄断、操纵市场，或要素成本剧烈变化等情形被动提高药品（医用耗材）价格的，我方承诺在上述情形终止后，及时纠正价格。（三）我方承诺，及时、全面、完整、规范申报失信信息，不漏报，不瞒报，不推诿。三、违约担责，接受处置（-）我方承诺，如我方药品（医用耗材）购销中存在违背已承诺事项的，我方愿意接受重庆市医疗保障局作出的信用评级结果以及结合信用等级实施的处置措施。（二）我方承诺，严格管理员工（含雇佣关系，以及劳务派遣、购买服务、委

8、托代理等关系），在法律法规允许的范围内从事经营活动。如果我方员工在我方药品（医用耗材）购销中因给予回扣或其他不正当利益的行为，受到司法机关、行政执法机关惩处，我方承诺承担失信违约责任，接受重庆市医疗保障局作出的信用评级结果以及结合信用等级实施的处置措施。（）我方承诺，严格约束委托代理人（具有委托代理关系的法人和自然人）在法律允许的范围内从事经营活动。如果受我方委托代理人，因涉及我方药品（医用耗材）的回扣等医药商业贿赂行为，受到司法机关、行政执法机关惩处,我方承诺承担失信违约责任，接受重庆市医疗保障局作出的信用评级结果以及结合信用等级实施的处置措施。（四）我方承诺，主动维护良好信用，必要时采取切

9、实措施修复信用。承诺企业（盖章）：法定代表人（签字）：年月日潼南区药品配送企业月考核评分细则序号考核指标分值考核办法1到货率15以重庆药交所交易平台数据为准，计算公式；重庆药交所交易平台”配送会员诚信评价”中“到货率”实得分（潼南区）配送会员诚信评价指标标准分X15分。2验收合格率10以重庆药交所交易平台数据为准，计算公式：重庆药交所交易平台”配送会员诚信评价”中“验收合格率”实得分（潼南区）配送会员诚信评价指标标准分X1O分。3合同响应及时率5以重庆药交所交易平台数据为准，计算公式：重庆药交所交易平台“配送会员诚信评价”中“合同响应及时率”实得分（潼南区）配送会员诚信评价指标标准分X5分。4

10、订单响应及时率5以重庆药交所交易平台数据为准，计算公式：重庆药交所交易平台“配送会员诚信评价”中“订单响应及时率”实得分（潼南区）配送会员诚信评价指标标准分X5分。5约定时间配送及时率15以重庆药交所交易平台数据为准，计算公式：重庆药交所交易平台”配送会员诚信评价”中“约定时间配送及时率”实得分（潼南区）配送会员诚信评价指标标准分X15分。6规定时间配送及时率15以重庆药交所交易平台数据为准，计算公式：重庆药交所交易平台”配送会员诚信评价”中“规定时间配送及时率”实得分（潼南区）配送会员诚信评价指标标准分X15分。7医疗机构覆盖率15计算公式：实际配送公立医疗机构数27X15分。8退货响应及时

11、率5以重庆药交所交易平台数据为准，计算公式：重庆药交所交易平台“配送会员诚信评价”中“退货响应及时率”实得分（潼南区）配送会员诚信评价指标标准分X5分。9带量采购发票送达及时率15带量采购第二票发票送达及时得15分。随机抽查重庆药交所交易平台“发票管理”和“订单管理”系统中带量采购发票和药品订单，每发现一例“递送发票”时间与对应订单“确认收货”时间超过1周的，扣15分，扣完为止。未开展带量采购配送工作的不扣分。潼南区药品配送企业年度综合评定评分细则序号考核指标分值考核办法1月考核平均得分60月考核总分月考核月份数100X60分。2“两票制”执行情况20第二票发票送达符合要求得10分。随机抽查重

12、庆药交所交易平台“发票管理”和“订单管理”系统，每发现一次“递送发票”时间与对应订单“确认收货”时间超过10个工作日的，扣1分，扣完10分为止。实行一票制的以第一票发票送达为准。第二票之前的电子票据上传符合要求得10分。以“两票制”电子追溯和监管系统查询数据为准。第二票之前的电子票据上传情况得分=“两票制”电子追溯和监管系统“企业电子票据”上传比例X1O分,实行一票制的电子票据上传情况得分=“两票制”电子追溯和监管系统“电子监管正常比例”X1O分3参会及培训情况5按要求参加区医疗保障局会议和培训，每次会议执行签到制，每发现一次未按要求参会扣2分，扣完为止。（以区医药价格招采中心记录为准）4资料

13、报送情况5备案配送企业应按照工作部署及时报送相关资料，每缺报一次资料扣2分，每迟报一次资料扣1分，扣完为止。（以区医药价格招采中心记录为准）5满意度6每年在医疗机构中开展配送会员满意度调查。实得分=满意票数/总票数X6分+基本满意票数/总票数X3分6售后服务4有良好的售后服务（包括及时为医疗机构退、换货，及时开具发票，发现问题及时处理等方面），无投诉。每发生一起投诉扣1分，扣完为止。（以区医药价格招采中心调查处理记录为准）7不良记录/实行倒扣分制。每发现一次不良记录扣2分，扣分分值全年累计。（以上级和区医保局通报为准）8备案采购/严格执行备案采购制度，实行倒扣分制。现场抽查医疗机构药房药品，应当网上备案但未进行备案、配送企业进行了配送的，每发现一个品规扣3分，扣分分值全年累计。（以每次现场检查记录为准）