生态农场申报信息采集表.docx

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1、附件3生态农场申报信息采集表一、主体概况1.基本信息农场种植养殖概况若同时进行种植与畜禽养殖：畜禽养殖数量与种植土地面积配比是否符合畜禽粪污土地承载力测算技术指南规定？口是口否若进行草地放牧：放牧天数或割草饲喂天数：天/年，单位草场干草产量：吨/亩年；草地类型：口低地草甸类口温性山地草甸类/高寒沼泽化草甸亚类高寒草甸类口温性革甸草原类口温性草原类/高寒草甸草原类口温性荒漠草原类/高寒草原类口高寒荒漠草原类口沙地草原口温性荒漠类/温性草原化荒漠类口沙地荒漠亚类高寒荒漠类暖性草丛/灌草丛草地口热性草原/灌草丛草地口沼泽类放牧季节：暖季放牧春秋季放牧口冷季放牧四季放牧若进行水产养殖（含稻渔综合种养）

2、：水产养殖类型：口开放性水域养殖非开放性水域养殖；水产养殖水体：淡水口海水土地利用概况农场位置：经度，纬度;农场总面积：亩，种植土地面积亩，养殖土地面积亩，种植养殖面积说明：;生态用地面积亩【生态用地：农场内非主产作物类的植物覆盖区域，包括但不限于草本、木本植物覆盖的田壤、渠道边缘及农田周边的绿化区域】，草地（场）面积亩；租地（土地流转）面积亩生态用地情况：天然林草天然湿地种植林木、树篱口水塘沟渠植物口蜜源植物/陷阱植物/驱赶植物等功能型植物（花草带）口非主产作物其他（请说明）保留上述植物的目的：口景观美化口防风固沙口病虫害防治口作为授粉昆虫栖息地口作为面源污染缓冲带口作为农场边界口其他（请说

3、明）生态环境概况农场距离采矿区、化工厂或其他污染源的最近距离：千米是否依据GB15618检测土壤污染物：口是口否，检测频率：次/年；是否依据GB5084检测灌溉水：口是否，检测频率：次/年；是否检测农田排水：口是否，检测频率：次/年；农场土壤有机质含量：2019年gkg,2023年gkg,2023年gkg,2023年g/kg；口未检测畜禽养殖畜禽养殖区距居民区最近距离：千米；污染物排放是否符合GB18596的规定：是口否水产养殖（含稻渔综合种养）养殖水域水质是否依据GB11607检测：是口否；频率：次/年非开放水域养殖排水是否依据SC/T910I或9103检测：是口否；频率：次/年注：请提供相

4、关证明或检测报告电子版作为辅证材料。2.农场管理是否有农业投入品购买和使用记录详细记录少量记录无记录；保存时间：一年是否有农事操作详细记录详细记录少量记录口无记录；保存时间：一年是否有农产品和废弃物产出情况记录详细记录少量记录无记录；保存时间：一年每一批次的农产品能否追溯到对应使用的投入品和管理情况口全部可以口部分可以口不可以农产品是否进行过检测（如营养、农残等）口是口否农产品是否达到国家食品安全标准口是口否包装材料是否符合国家相关标准的规定口是否种植管理是否使用城镇污水、污泥及其制成的肥料口是否田填是否使用除草剂口是否养殖饲料管理（含水产养殖）饲料原料是否符合GB13078饲料卫生标准口是否

5、是否使用药物饲料添加剂口是口否饲料添加剂使用是否遵循饲料添加剂安全使用规范是口否水产养殖管理（含稻渔综合种养）是否使用抗生素、化学合成药物和激素对水生生物进行日常疾病预防处理口是否养殖期在12个月内的水生生物接受常规渔药治疗疗程数量次是否使用未经处理的动物粪便口是口否稻渔综合种养管理是否符合SC/T1135的规定口是口否注：请提供生产管理台账和农产品质量安全检测报告电子版作为辅证材料。3 .认证情况认证类型认证作物/产品认证单位起止年份认证面积/产量（请注明单位）绿色食品有机产品生态原产地产品地理标志产品良好农业规范（GAP）其他认证（请注明）：注：请提供认证报告电子版作为辅证材料。-2-二、

6、种植信息4 .作物产量及投入品施用（2023年情况，填写详实，可另附页）类别项目（大田作物口作物分类A蔬菜口果树口经济作物口人工草地）【举例】大田作物作物1作物2水稻面积&产量作物品种（选填）品种1品种2品种1品种2种植面积（亩，含复种）100单产（kg亩）XXX肥料投入肥料种类B牛粪（干）复合肥商品名称自产有机肥XX纪合肥料原材料来源/肥料产地/公司本农场XX公司商品肥料氮磷钾含量（-%-%）1.4-0.4-1.815-15-15肥料用量（kgi）XXXXXX农药投入农药种类C.杀虫剂除草剂农药名称XX牌XXXX牌XX有效成分菊而唾出曝二甲戊灵有效成分比例（/自填单位）3633农药性质（化学

7、/生物/其他）化学农药化学农药包装类型（瓶/袋/桶）瓶桶单份包装容量200m1瓶5kg桶年每亩总用量（瓶/袋/桶）XXX瓶XXX桶生产产地河南洛阳山东泰安3其他地膜使用年总用量：吨覆膜面积：一亩地膜厚度J毫米不使用地膜灌溉用水量及灌溉措施吨/亩；滴灌等生产收获过程机械能耗_升/亩;一度/亩按含夏种的面积折合每亩用量注：A.作物分类“大田作物】1小麦2.水稻3.玉米4.小麦5.谷子6.大豆7.棉花8.马铃薯9.其他（请注明）；【蔬菜】10,黄瓜11.番茄12首椒13.茄子14.大白菜15.萝卜16.大葱17.大蒜18.其他（请注明）；【果树】19.桃20.葡葡21.香蕉22.苹果23.梨24.柑

8、桔25.其他（请注明）；【经济作物】26.油菜27.花生28.甘蔗29.甜菜30.烟叶31.茶叶32.其他（请注明）；【人工草地】33.苜蓿34.饲用燕麦35.其他（请注明）。B.肥料种类：1.氮肥2.磷肥3.钾肥4.复合肥5.天然矿物质肥6.鸭粪7.鸽子粪8.人粪尿9.猪粪10.牛粪.羊粪12.鸡粪13.马粪14.兔粪15.沼渣16.沼液17,秸秆18.蔬菜废弃物19.大豆饼20.菌渣21.蛤蝌皮22.草炭土23.蚯蚓粪24显豆25.紫云英26.三叶草27.四季豆28.豌豆29.蚕豆30.商品有机肥31.其他（请注明）。C.农四类：I.杀虫剂2.杀葡剂3.除草剂4.植物生长调节剂5.其他（请

9、注明）。4三、养殖信息5 .畜禽及水产养殖产量及养殖投入品施用（2023年情况，填写详实，可另附页）编号养殖种类A养殖产品B年产量（标注单位：头/只/尾/吨）饲料投入饲料添加剂投入养殖用7（情况名称来源/生产商总用量（吨/年）名称来源/生产商总用量（千克/年）用水量（吨/年）节水措施及效果1234编号兽药/渔药投入及用药安全养殖能源消耗情况药品种类C药品名称用药目的D养殖周期（月）养殖周期内用药疗程数（次）规定停药期（天）最后一次用药距出栏/捕获时间（天）年能耗量（升/度/立方米）节能措施及效果1234注：A.养殖种类：1.生猪2.奶牛3.肉牛4.蛋鸡5.肉鸡6.肉羊7.绵羊8.山羊9.黄牛1

10、0.水牛I1耗牛12.马13.驴14.骆驼15.鱼16.虾17.蟹18.贝19.海带20.其他（请注明）；B.养殖产品：1.猪肉2.牛肉3.鸡肉4.羊肉5.牛奶6.鸡蛋7.鱼8.虾9蟹10.贝11.海带12.其他（请注明）；C.药品种类：1.植物源制剂2.微量元素3.抗生素4.化学合成类兽药5.其他请注明。D.用药目的：1.疾病防治2.其他（请注明）。56.畜禽养殖密度(2023年情况，填写详实，可另附页)1.牛、羊品种1：品种2：2.奶牛(体重，kg)品种1：品种2：数量(头)饲养面积(m2)数量(头)饲养面积(m2)数量(头)饲喂区(m2)活动区(m2)数量(头)饲喂区(m2)活动区(m2

11、)犊牛200成年牛300400成年母羊500羔羊600种羊7008003潴(体重,kg)品种1：品种2：4.家禽家禽饲养方式与种?数量(只)饲养面积(m2)数量(只)饲养面积(m2)蛋鸡固定禽舍饲养移动禽舍饲养【举例】固定禽舍饲养10肉鸡鸭珍珠鸡10体重20数量(只)50020V体重30室内面积(m2)5030体重50室外活动面积(m2)200050体重8585体重110体重110注：牛、羊、奶牛、猪可区分品种填写。家禽种类包括蛋鸡、肉鸡、珍珠鸡、火鸡、鸭、鹅等。-6-四、生态农业技术措施7.生态农业技术和措施使用（2023年情况，填写详实，可另附页）类型措施是否采取内容土壤培肥秸秆还田口是否秸秆主要来源作物：,下茬作物：，单位面积还田量：吨/亩，还田面积：亩豆科作物A是否种类1：,下茬作物：，种植面积：一亩；种类2：_,下茬作物：一，种植面积：亩；绿肥植物B口是口