贫困聋儿康复训练救助申请审批表.docx

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贫困聋儿康复训练救助申请审批表填表时间:年月曰儿童姓名性别民族一寸彩色近照儿童身份证号出生年月监护人姓名工作单位监护人身份证号与J1a关联系电话宅电家庭住址邮编厂机通讯地址邮编听力损失及康复情况发现耳聋月龄:是否有家族耳聋史:无口有与儿童关系平均听力损失:左耳_dBH1右耳_dBH1助听器配戴:否口是(开始配戴时间:一岁一一个月)配戴耳:口左口右人工耳蜗:口否口是(开机时间:一岁一个月)目前康复状态:口机构康复口家庭康复口未接受康复接受救助后家庭中有无专人陪伴康复:无口有与儿童关系_家庭经济状况口家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线家庭经济困难享受医疗保险情况口享受城镇居民基本医疗享受新型农村合作医疗口享受医疗救助口享受其他保险口无医疗保险户口类别口农业户口口非农业户口监护人申请申请人:年月日社区、村委会意见审核人:(公章)年月日县(区)审批意见审核人:(公章)年月日市残联审批意见审批人:(公章)年月日说明:注:此表由残疾儿童的法定监护人填写,一式三份,一份存入定点康复机构受助儿童档案,一份县(市)、区残联留存备查,一份交市残联备案。受助儿童监护人身份证复印件、家庭收入证明及诊断证明由县(市)、区残联留存备查。

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