青岛市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整明细表.docx

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1、青岛市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整明细表新增药品序号药品类别药品名称剂型自负比例限定支付范围医保支付标准1西药安立生坦口服常释剂型20%2西药叱喀司特滴眼剂20%3西药氟维司群注射剂10%限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR）阳性乳腺癌治疗。4西药利巴韦林注射剂10%5西药消旋山葭若碱口服常释剂型10%6西药消旋山葭着碱注射剂10%7西药多种维生素（12）注射剂20%限与肠外营养药物配合使用时支付，单独使用不予支付8西药左乙拉西坦缓释控释剂型20%9西药左乙拉西坦注射剂20%10西药紫杉醇（白蛋白结合型）注射剂20%限联合化疗失败的转移性乳腺癌或辅助化疗后6个

2、月内复发的乳腺癌患者11西药罗红霉素颗粒剂10%限儿童12中成药牛黄清心丸10%13中成药牛黄清心丸（局方）10%14中成药小儿清热宁颗粒20%15中成药百草妇炎清栓10%16中成药宫血停颗粒10%17中成药昆明山海棠片10%18中成药产后逐瘀胶囊20%19中成药银杏叶软胶囊10%20西药伏诺拉生口服常释剂型10%限反流性食管炎的患者。*21西药利那洛肽口服常释剂型20%限成人便秘型肠易激综合征（IBS-C）。*22西药德谷门冬双胰岛素注射剂20%限其他胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者。*23西药贝那鲁肽注射剂30%限二甲双胭等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI225的患者，首次处方

3、时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。*24西药度拉糖肽注射剂30%限二甲双服等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI225的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。*25西药聚乙二薛洛塞那肽注射剂30%限二甲双服等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI225的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。110元(0.5m1：0.1mg支)；187元(0.5m1：0.2mg支)26西药艾托格列净口服常释剂型20%限二线用药。*27西药乙酰左卡尼汀口服常释剂型10%限临床确诊的糖尿病周围神经病变患者。0.58元(0.25g片)；0.99元(0.5g片)28西药维得

4、利珠单抗注射剂30%限中度至重度活动性溃疡性结肠炎的二线用药或中度至重度活*动性克罗恩病的二线用药。29西药铝镁匹林（H）口服常释剂型20%1.5元（每片含阿司匹林81mgt重质碳酸镁22mg,甘羟铝IImg）30西药重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂注射剂20%限急性心肌梗死发病6小时内使用。3688元（1.0X10E7IU16mg/支）31西药艾多沙班口服常释剂型10%限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤、深静脉血栓、肺栓塞患者。10.65元（30mg片）；6.26元（15mg片）；18.11元（60mg片）32西药阿伐曲泊帕口服常释剂型20%限择期行诊断性操作或者手术的慢性肝病相关

5、血小板减少症的成年患者。*33西药复方氨基酸14AA-SF）注射剂20%限需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的住院儿童患者方予支付。39.8元（50m1：4.2g/瓶）；137.44元（250m1：21.2g瓶）34西药奥普力农注射剂20%限其他药物疗效不佳的急性心力衰竭的短期静脉治疗。198元（5m1：5mg支）35西药本维莫德乳膏剂10%限轻中度稳定性寻常型馄屑病患者的二线治疗，需按说明书用药。138元（10g：0.Ig/支）36西药度普利尤单抗注射剂20%限对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度特应性皮炎患者，需按说明书用药。*37西药米拉贝

6、隆缓释控释剂型20%*38西药兰瑞肽缓释注射剂（预充式）10%限肢端肥大症，按说明书用药。*39西药西他沙星口服常释剂型30%限二线用药。9.8元（50mg片）40西药小儿法罗培南颗粒剂20%限头匏菌素耐药或重症感染儿童患者。15.3元（0.05g袋）41西药头强托仑匹酯颗粒剂20%限儿童患者。42西药可洛派韦口服常释剂型30%限经HCV基因分型检测确诊为基因Ib型以外的慢性丙型肝炎患乱,119.5元（60mg粒）（协议有效期内，谈判企业负责向购买盐酸可洛派韦胶囊的患者免费提供同疗程的索磷布韦片）43西药奈韦拉平齐多拉米双夫定口服常释剂型20%限艾滋病病毒感染。12.1元（每片含奈韦拉平0.2

7、g,齐多夫定0.3g和拉米夫定0.15g）44西药艾博韦泰注射剂20%限艾滋病病毒感染。532元（160mg支）45西药阿比多尔颗粒剂20%限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗。3元（0.Ig/袋）46西药法维拉韦（法匹拉韦）口服常释剂型10%限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗。3.69元（0.2g片）47西药伊尼妥单抗注射剂10%限HER2阳性的转移性乳腺癌：与长春瑞滨联合治疗已接受过1个或多个化疗方案的转移性乳腺癌患者。*48西药替雷利珠单抗注射剂30%限至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的治疗；PD-11高表达的含钠化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月

8、内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗。*49西药特瑞普利单抗注射剂30%限既往接受全身系统治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗。*50西药卡瑞利珠单抗注射剂30%限1至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤患者的治疗。2.既往接受过索拉非尼治疗和/或含奥沙利钳系统化疗的晚期肝细胞癌患者的治疗。3.联合培美曲塞和卡的适用于表皮生长因子受体(EGFR)基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶(A1K)阴性的、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌(NSC1C)的一线治疗。4.既往接受过一线化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性食管鳞癌患者的治疗。*51西药氟马替尼口服常释剂

9、型30%限费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+CMD慢性期成人患者。65元（0.2g片）；38.24元（0.Ig/片）52西药阿美替尼口服常释剂型30%限既往因表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKD治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检176元（55mg片）验确认存在EGFRT790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。53西药泽布替尼口服常释剂型30%P艮：1.既往至少接受过一种治疗的成人套细胞淋巴瘤（MC1）患者。2.既往至少接受过一种治疗的成人慢性淋巴细胞白血病（C11）/小淋巴细胞淋巴瘤（S11）患者。*54西药曲美替尼口服常释剂型30%限1.BRAFV600

10、突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤：联合甲磺酸达拉非尼适用于治疗BRAFV600突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患者。2.BRAFV600突变阳性黑色素瘤的术后辅助治疗：联合甲磺酸达拉非尼适用于BRAFV600突变阳性的III期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗。*55西药达拉非尼口服常释剂型30%限1.BRFV600突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤：联合曲美替尼适用于治疗BRAFV600突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患者。2.BRAFV600突变阳性黑色素瘤的术后辅助治疗：联合曲美替尼适用于BRAFV600突变阳性的H1期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗。*56西药仑伐替尼口服常释剂型30

11、%限既往未接受过全身系统治疗的不可切除的肝细胞癌患者。*57西药恩扎卢胺口服常释剂型30%限雄激素剥夺治疗(ADT)失败后无症状或有轻微症状且未接受化疗的转移性去势抵抗性前列腺癌(CRPC)成年患者的治疗。*58西药尼拉帕利口服常释剂型30%限铝敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在含的化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。*59西药地舒单抗注射剂20%限绝经后妇女的重度骨质疏松；限不可手术切除或者手术切除可能导致严重功能障碍的骨巨细胞瘤。*60西药西尼莫德口服常释剂型30%限成人复发型多发性硬化的患者。*61西药芬戈莫德口服常释剂型30%限10岁及以上患者复发型多发性硬

12、化(RMS)的患者。*62西药巴瑞替尼口服常释剂型30%限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDS治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者，并需风湿病专科医师处方。*63西药贝利尤单抗注射剂20%限与常规治疗联合，适用于在常规治疗基础上仍具有高疾病活动(例如：抗ds-DNA抗体阳性及低补体、Se1ena-S1edai评分8)的活动性、自身抗体阳性的系统性红斑狼疮(S1E)成年患者。*64西药依那西普注射剂10%限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDS治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。65西药司库奇尤单抗注射剂20%限以下情况方可支付：1诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。2.对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度斑块状银屑病患者，需按说明书用药。*66西药尼达尼布口服常释剂型20%限特发性肺纤维化(IPF)或系统性硬化病相关间质性肺疾病(SSC-I1D)患者。*67西药艾司氯胺酮注射剂20%限用于与镇静麻醉药联合诱导和实施全身麻醉。91.8元（2m1：50mg支）68西药此仑帕奈口服常释剂型10%*69西药鲁拉西酮口服常释剂型10%