2023年PiCCO 监测技术操作管理专家共识 完整版.docx

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1、2023年PiCCO监测技术操作管理专家共识（完整版）脉搏指示连续心输出量（PUISeindicatorcontinuouscardiacoutput,PiCcO）监测技术被广泛应用在感染性休克1、急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）2-3x严重烧伤4、器官移植5、心脏手术等患者的血流动力学管理，指导临床决策。其测量的准确性受到测量通路、定标时间间隔、临床治疗等因素影响7,且医护人员对PiCCO监测技术相关知识及操作技能匮乏8-9,故目前临床实践间差异较大，然而，目前尚无PiCCO监测技术操作管理相关指南及规范标准。为促进PiCCO监

2、测技术在临床使用的规范性，特邀多中心重症医学及护理学专家组成专家组，围绕PiCCO监测技术这一关键问题，结合国内外最新研究进展和现有标准、规范及指南，通过函询、线上/线下专家讨论会等方式，经过反复讨论、修改，达成共识。本共识采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据分级系统（2014版）10对纳入的证据进行等级划分;综合考虑FAME原则（证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义）、JB1推荐强度分级原则（考虑利弊平衡、证据质量、患者价值观和意愿,以及成本等综合因素）及专家组意见来确定推荐等级。围绕12个核心临床问题共形成26条共识意见。1PiCCO监测技术的适应证与禁忌证有哪些?相对于中心静脉压(c

3、entra1venouspressure,CVP)和肺动脉楔压，PiCCO监测技术所获取的全心舒张末容积(g1oba1end-diasto1icvo1ume,GEDV)和胸腔内血容量(intrathoradcb1oodvo1ume,BV)作为心脏前负荷容积指标，受呼吸和心脏功能影响较小11-12。而基于心肺交互关系的前负荷动态指标每博变异度(strokevo1umevariety,SVV)及脉压变异(PU1SePreSSUreVariabi1ity,PPV)较CVPxGEDV等静态前负荷指标能更好地预测容量反应性8oPiCCO监测技术可提供反映心脏收缩力的参数，如经肺热稀释技术所测得的间歇的心

4、功能指数(CardiaCfunctionindex,CFI)和全心射血分数(g1oba1ejectfraction,GEF)以及脉搏轮廓波形分析技术所获得的连续心脏指数(PUISeContOUrCardiaCindeX,PCCI)及左心室收缩力(dpmx)o无论是在动物实验还是临床试验中，CFI和GEF的绝对值与超声心动图测量的左心室射血分数间均存在良好的相关性13-16z其变化趋势也保持一致13-14,17,尤其是在给予正性肌力药物后的变化14J7PiCCO监测技术还可提供反映血管张力的指标，如体循环阻力指数(systemicvascu1arresistanceindex,SVRI)及动态动

5、脉弹性评估(dynamicarteria1e1astance,Eadyn=PPVSVV),结合前负荷、心功能可帮助确定休克的类型和最佳治疗方案。相对于SVRIzEadyn能更好地体现体循环血管对于血管活性药物及容量的反应18-19j用以指导血管活性药物的使用及安全撤离20-22o此外,血管外肺水指数(extravascu1ar1ungwaterindex,EV1WI)10m1/kg是危重患者(多数为脓毒症)普遍的肺水肿诊断标准，而且血管外肺水(extravascu1ar1ungwater,EV1W)与危重患者预后显著相关23o研究显示脓毒症患者的EV1WI明显高于普通外科手术患者,提示EV1W

6、I值在不同疾病中存在异质性24,联合应用肺血管通透性指数(pu1monaryvascu1arpermeabi1ityindex,PVPI)、EV1WI和ITBV等参数，有助于预测肺水肿发生的风险和类型的判断25o推荐意见1：适应证：适用于需要进行容量状态、心功能、血管张力、血管外肺水评估等血流动力学监测的重症患者。(证据等级:1eve15,推荐级别：强推荐)推荐意见2:禁忌证：穿刺部位存在严重的外周血管疾病或解剖结构改变、局部皮肤软组织感染；严重凝血功能障碍。(证据等级:1eve15,推荐级别:强推荐)2 PiCCO动脉置管操作管理2.1 置管部位选择置管部位首选股动脉，其尖端大致位于髓总动脉

7、，受外界环境影响小，能更精准的反映温度变化。成人也可选用腋动脉、肱动脉；如果通过核动脉进行置管，则需要50cm长的专用导管使其尖端达到锁骨下动脉,置管难度增加，且一旦导管脱出5cm将导致经肺热稀释测量不准确26,因此不建议常规使用。推荐意见3:首选股动脉作为热稀释导管的留置血管，还可选用腋动脉、肱动脉,不推荐常规使用槎动脉置管。（证据等级:1eve15,推荐级别：强推荐）2.2 置管操作操作流程：解释说明、知情同意T物品准备一超声评估（可选择）T体位摆放T备皮一消毒T铺无菌洞巾T局部麻醉T导管置入一连接换能器冲洗管路一确认波形一导管固定。注意事项：超声血管评估及穿刺引导：超声不仅可以评估目标血

8、管的解剖结构、管径、血流、有无血栓等情况,还可实时观察进针过程27,帮助早期发现导管移位及与操作相关的并发症（气胸、局部血肿等）28。一项关于超声引导下的动脉导管置入Meta分析29（19项RCT;3229例患者）显示：与传统触诊技术相比，使用超声引导可提高首次穿刺成功率，减少穿刺次数，缩短穿刺成功时间，且血肿发生风险降低。在腋动脉导管置入过程中，超声引导可以防止对臂丛神经等周围结构的伤害30o推荐意见4:推荐在置管时采用超声引导。(证据等级:1eve11,推荐级别:强推荐)(2)无菌操作：为减少感染性并发症，所有动静脉置管操作(包括急诊操作)均应采取无菌技术。隔离防护：在进行动脉导管穿刺时，

9、需标准七步洗手法洗手，穿戴无菌隔离衣、手套、外科口罩和帽子，放置无菌手术洞巾完全覆盖患者，用无菌材料包裹超声探头，并使用无菌导电糊31-32,可加用护目镜，以尽可能降低血液喷溅引发疾病传播的风险31。皮肤消毒：一项纳入2546例重症患者的多中心RCT研究显示，与5%聚维酮碘乙醇相比，2%氯己定乙醇在预防导管相关感染方面更有优势，但在严重皮肤不良反应发生方面略高33。一项比较不同种类及浓度皮肤消毒剂效果的Meta分析34显示：1%氯己定乙醇溶液更能降低导管相关血流感染(catheterre1atedb1oodstreaminfection,CRBSI)的发生风险，其次为0.5%氯己定乙醇、2%氯

10、己定和10%聚维酮碘溶液。目前在临床实践中使用的氯己定乙醇溶液浓度较多，但是在减少CRBSI方面的最佳浓度仍需进一步研究。备皮：一项关于外科手术术前消毒的网状Meta分析（19项RCT）35显示，与剃毛刀备皮相比，术前用剪刀、化学脱毛或不脱毛的患者手术部位感染明显减少（RR0.55,95%CI0.38-0.79;RR0.60,95%CI0.36-0.97;RR0.56,95%CI。340.96）。推荐意见5:置管操作均应使用无菌技术。可剪掉置管部位的毛发进行备皮,而不要用剃毛刀。推荐使用氯己定乙醇溶液消毒皮肤。（证据等级:1eve11,推荐级别：强推荐）3 PiCCO监测技术具体操作流程推荐意

11、见6:PiCCO监测需按照标准操作流程进行。（证据等级:1eve15,推荐级别：强推荐）步骤一：评估动静脉通路通畅情况。检查信号稳定性及中心静脉压力、动脉压力波形，进行方波试验。步骤二：将动、静脉通路上的换能器均置于右心房水平（腋中线第四肋间）进行压力调零。步骤三：测量中心静脉压，如果不使用连续测量，手动输入中心静脉压。并输入患者实际身高、体重。步骤四暂停经中心静脉导管输注的大量液体（输注速度300m1h）至少30so待患者血液温度的基线稳定后经中心静脉导管主腔快速（5s内）稳定注射温度指示剂。10min内至少重复3次，取其平均值。步骤五：记录相关参数。注意事项：（1）严格无菌操作。（2）注意

12、各导联线及电缆线连接正确。选择中心静脉导管主腔连接温度感受器，为减少温度指示剂在体外的温度改变，最多只使用一个三通，并尽量不使用延长管。（3）进行经肺热稀释测量时,温度指示剂通常选用生理盐水，温度应当低于患者的血温12以上，可选择冰生理盐水（8。或室温生理盐水（24）,患者体温过低或者环境温度过高时不宜用室温液体注射。注射量建议成人为15m1低于8的冰生理盐水，婴儿、儿童、超重患者依据不同PiCCO厂家操作说明。综合考虑患者体重、指示剂温度及血管外肺水情况，应保证温度指示剂在测量点引起的最大温度下降值（AT）大于0.15。&（4）在注射温度指示剂的过程中，操作者应避免将整个注射器握在手中，以免

13、手温影响测量的准确性。（5）热稀释测量的结果与最近Iomin内间断测量的平均值相差15%以上时，应重新测量。4 PiCCO监测校准时间间隔脉搏轮廓分析法通过专有算法从动脉压力波形的几何特性估算每搏输出量，进行实时监测36,但准确性会随着时间的变化而下降37-40。PiCCO通过执行经肺热稀释技术来校准脉搏轮廓分析参数，减少两者间的误差，使得两项技术测得的心输出量(CardiaCoutput,CO)取得一致。关于校准时机及时间间隔目前尚存在争议。Godje等41报道了在844h无校准期间脉搏轮廓分析的结果是可以接受的，但并未报道不同校准间隔子集的偏差和百分误差。Gruenewa1d等42的研究发

14、现脉搏轮廓分析与经肺热稀释测量结果的一致性维持在校准后2-24h不等。在心脏前负荷和血管张力无明显变化的蛛网膜下腔出血患者中，重新校准间隔长达24h的情况下脉搏轮廓分析所测得的心输出量(COPe)准确性未发生显著下降43o然而，Hamzaoui等44研究显示，仅在热稀释校准后的第1小时内，脉搏轮廓分析所测的心指数(CardiaCindex,Q)(C1PC)与经肺热稀释所测得的Q(Qtd)误差百分比低于30%,但在6h的校准间隔内，其误差高达37%oBoy1e等45研究显示，仅在热稀释校准后的前2h内，CIpc绝对校准量15%o频繁重复热稀释测量可能会导致液体负荷并影响血流动力学本身。当需要更准

15、确地解释血液动力学状况时，应及时进行脉搏轮廓分析的校准。作为最低限度的共识，大多数制造商建议至少8h需重新校准；对于血流动力学不稳定的患者，适当增加校准次数；当体循环阻力(SyStemiCvascu1arresistance,SVR)上下波动大于20%应重新校正。当出现一些临床变化，如腹内压增加46、出血47、容量复苏46、建立体外循环48等均与CIpc/COpc的准确性降低有关。ICU患者群体中，治疗和生理随时可能发生显著变化，因此，基于较短的时间间隔、患者状况及治疗变化的认识进行校准可能更为合适。推荐意见7:建议至少每8h进行一次经肺热稀释法校准。当血流动力学不稳定时，可适当增加校准频率。

16、对于大量失血失液、液体复苏或循环突然变化等情况，需重新进行校准。(证据等级:1eve15,推荐级别：强推荐)5 CVC置管部位对PiCCO监测结果的影响？为准确评估容量，应尽量缩短温度指示剂进入右心房前经过的路径而造成热量损失,因此中心静脉导管(Centra1VenoUScatheter,CVC)置管开口应位于上腔静脉内，颈内静脉或锁骨下静脉是首选的穿刺静脉。当锁骨下静脉误入同侧颈内静脉时，PiCCO测量结果发生严重偏倚,表现为CIjGEDVI和EV1WI显著高估49o当高度怀疑导管移位时，应及时进行X线平片或超声检查。由于烧伤创面等原因不能进行颈内/锁骨下静脉置管时，可通过股静脉留置CVC,该部位置管可导致热稀释时间延长，参与热