2023神经介入手术中的抗血小板和抗血栓药物指南更新.docx

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1、2023神经介入手术中的抗血小板和抗血栓药物指南更新.刖百本文件是对2014年神经介入外科学会指南神经介入手术中的血小板功能抑制剂和血小板功能研究(2014年SN1S指南)基础上的更新。2014年SNIS指南侧重于不同药物的描述及其对血小板活性影响的研究，在简要讨论了新批准的用于直接凝血酶抑制剂和凝血因子Xa抑制剂的逆转药物后，当前的文件强调了病理特异性的考虑。方法我们使用与2014年SNIS指南类似的方法对自2014年SNIS指南以来可用的研究进行了结构化的文献综述。建议是基于自2014年以来可用的现有文献。根据专业知识对来自北美学术机构的神经外科、神经病学、介入神经放射学和药理学专业专家进

2、行了选聘。从2013年12月1日至2023年9月30日，对MED1INE数据库(PUbMed)进行计算机检索，检索词包括抗血小板二抗凝药物二治疗、血管内二神经血管内和介入放射学，确定在接受神经介入手术的患者管理中使用抗血小板和抗凝药物的已发表文章。在撰写此共识文件时，考虑了相关的英语文章。文献综述主要包括病例系列和非随机单中心研究。我们对证据的质量进行了分级。建议是通过作者的共识会议达成的，然后是SNIS标准和指南委员会以及SNIS董事会的补充意见。直接口服抗凝剂的逆转自2014年SNIS指南发布以来，直接口服抗凝血剂(DOACS)-包括直接凝血酶抑制剂达比加群和直接Xa因子抑制剂阿哌沙班、贝

3、曲沙班、依度沙班和利伐沙班使用显著增加。这类抗凝剂是目前全球使用最广泛的口服抗凝剂(OAC)。神经介入医师越来越有可能遇到使用DOACs的患者，这些药物可能会增加某些神经介入手术出血的风险，因此了解如何在紧急和紧急情况下逆转这些药物是很有帮助的。从实践的角度来看，这些因素的逆转可以分为两类。凝血酶抑制剂直接逆转对于凝血酶抑制剂(达比加群)的直接逆转，依达鲁珠单抗是一种人源化的单克隆抗达比加群抗体片段，自2015年获得FDA批准以来显示出很好的疗效。REVERSE-AD研究显示中位止血时间为2.5小时。约25%的患者在初始治疗后24小时血浆达比加群再次升高;然而对再治疗反应良好。在研究队列中，1

4、个月时血栓形成率为4.8%。凝血酶抑制剂直接逆转的另一种选择是活化凝血酶原复合浓缩物(APCC),这是一种血浆衍生的维生素k依赖性凝血因子浓缩物，通过蛋白水解裂解和血液透析部分激活。根据抗凝论坛的指导，如果需要逆转达比加群建议使用依达鲁珠单抗5gIVo如果没有依达鲁珠单抗，建议使用APCC(50单位kgIV)oXa因子抑制剂直接逆转2018年FDA批准Andexaneta1fa用于Xa因子抑制剂直接逆转。这是一种修饰的重组无活性因子Xa,具有结合和隔离因子Xa抑制剂的能力。另外，凝血酶原复合物浓缩物（PCCS）是维生素k依赖性凝血因子血浆衍生浓缩物的非活性形式。PCCs的有效止血率约为58%o

5、根据抗凝论坛的指导，如果需要直接逆转Xa因子抑制剂利伐沙班或阿哌沙班，Andexaneta1fa初始给药（40Omg或800mgIV,速率30mgmin,然后输注（4mgmin或8mgmin）,最长120min给药的剂量取决于患者服用因子Xa抑制剂的剂量和最后一次服药的时间。如果没有anddexaneta1fa,建议使用四因子pcc2000单位。为了逆转依度沙班和贝曲西班，建议在说明书外使用Andexaneta1fa（800mg推注，然后以8mgmin连续输注，最长12Omin）或四因子PCC2000单位。治疗冠状动脉疾病的社区最近的一篇共识论文建议，一旦患者的血栓形成风险超过再出血风险，在大

6、出血后应立即恢复抗凝治疗。在许多情况下，这种恢复可以在一周内恢复。尽管在神经介入领域的数据不太清楚，但对神经血管患者应用与冠状动脉疾病患者相似的时间安排可能是合理的。在许多情况下，这种恢复可以在一周内恢复。表1（如何在不同抗凝剂之间转换）和表2（抗凝剂逆转剂）供读者参考。表1不同抗凝药物之间的转换药物之间的转换如何转换解释VKA至NOAC一旦INR550或血小板反应单位（PRU）213修改抗血小板药物治疗方法时，血栓栓塞并发症降低，但此类阈值的使用没有广泛使用。为了减少与放置神经血管支架相关的血栓栓塞并发症,使用双重抗血小板治疗（DAPT）在过去十年中已成为常规做法。尽管大多数方案来源于心脏文

7、献，但在接受神经介入手术的患者中，血小板对氯口比格雷的反应存在明显的异质性。标准每日口服剂量的氯口比格雷无法完全抑制高达30%的患者腺苗二磷酸（ADP）诱导的血小板聚集,这种现象标记为不良反应。有新证据支持通过FDA批准的VerifyNowP2Y12分析进行血小板功能检测，或对CYP2C19功能丧失等位基因状态进行基因检测，以确保血小板活化和聚集的适当程度降低，从而减少不良后果。有充分的证据表明功能缺失多态性与氯毗格雷代谢物活性水平的降低以及ADP诱导的血小板活化治疗抑制降低有关。这些等位基因的功能基因型丧失不会改变其他P2Y12抑制剂（如普拉格雷或替格瑞洛）的药效学。越来越多的证据表明，Ve

8、rifyNowP2Y12分析评估的PRU（尽管有时受到血小板计数或红细胞压积偏低的限制）是预测FD放置期间围手术期出血和血栓性并发症最有用的分析，虽然血栓弹力图也可用于预测中枢神经系统缺血和通路出血的并发症。一项对96例接受神经血管支架（包括颈动脉支架、动脉粥样硬化狭窄颅内支架和支架辅助弹簧圈动脉瘤栓塞、动脉粥样硬化狭窄椎动脉支架）患者的神经介入研究显示，氯口比格雷抵抗患者血栓栓塞风险为16%,而非抵抗患者血栓栓塞风险为1.6%。另一项对44例使用血流导向装置（PEDS）进行动脉瘤栓塞的患者的研究显示，术前PRU值240可预测围手术期血栓栓塞并发症。与冠状动脉介入治疗不同，在冠状动脉介入治疗中

9、，冠状动脉血栓形成是首要问题，只有PRU的上限通常会改变治疗计划。但是如果PR40（出血风险增加）或240（血栓风险增加）时，脑动脉介入治疗计划可能会改变，尽管对确切数字尚无共识。PREM1ER是第一项前瞻性多中心研究，旨在评估141例位于颈内动脉和椎动脉的中小型未破裂卢页内动脉瘤（IAS）患者使用血流导向装置（FD）的情况。在FD植入前，使用VerifyNow检测患者的抗血小板药物反应。要求PRU在60-200之间。超出此PRU值的患者将被排除。在FD植入术后1年的随访中，有140例有可用患者数据，其中3例（2.1%）发生主要安全终点事件（严重卒中），1例因神经系统死亡。没有术中动脉瘤破裂、

10、迟发性动脉瘤破裂或完全动脉瘤闭塞后复发的病例。作者评论认为将FDs的使用限制在对抗血小板治疗有反应的患者似乎可以产生更好的结果。虽然神经介入研究有限，但也可以从卒中文献中推断出一些数据。CHANCE2试验是一项随机、双盲、安慰剂对照试验，涉及6412例携带CYP2C19功能丧失等位基因的轻度缺血性卒中或短暂性缺血性发作(TIA)患者，分别接受替格瑞洛或氯毗格雷治疗;替格瑞洛在90天内发生卒中的风险比氯口比格雷低，没有增加严重或中度出血的风险。在CHANCE2的亚组分析中，研究了CYP2C19功能丧失等位基因状态与氯叱格雷降低轻度卒中或短暂性脑缺血发作风险的疗效之间的关系，氯口比格雷加阿司匹林与

11、阿司匹林单独使用相比，仅在非CYP2C19功能丧失等位基因携带者中降低了新卒中的风险。CYP2C19功能缺失多态性存在于25%的高加索患者和60%的亚洲患者中，这些患者将氯叱格雷转化为活性形式的能力降低。这些发现支持CYP2C19基因型在抗血小板治疗疗效中的作用。建议2:血小板检验有助于指导临床实践，使用数字的具体方法显示出明显的局部变异性(IIa级，B-NR级)抗血小板和抗凝药物的黑框警告随着在新一代抗血小板和抗凝药物方面获得更多经验，重要的是不断更新说明书。FDA在以下三种情况下发布说明书警告:(1)必须考虑特殊情况或患者群体时作为预防措施;(2)当存在严重不良事件的潜在安全隐患时，黑框警

12、告或黑匣警告(BBW)是FDA可以发出的最强烈警告(表3);(3)当风险大于可能的获益时，作为禁忌症。当不良反应严重到需要改变管理时使用BBWo医学合并症，包括但不限于深静脉血栓形成、心房颤动和其他心脏因素，例如需要或最近的冠状动脉介入治疗或特发性病理性血小板降低，限制了DAPT用于择期动脉瘤介入治疗的常规应用。任何特定药物的获益风险是一个重要的考虑因素。通过适当使用药物（例如患者选择、监测、避免相互作用以及考虑共病），可以预防或减少严重不良反应的发生频率或严重程度。表3抗血小板药物的黑框警告（BBW）药物FDABBW警告初步日期批准氯口比格19972010氯叱格雷的有效性源于其抗血小板活性,

13、这取决于其通过细雷（波年11年3胞色素P450（CYP-450）系统（主要是CYP2C19）转化为立维）月17月12活性代谢产物。在推荐剂量下，氯口比格雷形成的活性代谢物日日很少，对CYP2C19基因非功能等位基因纯合患者（称为CYP2C19低代谢者）的血小板活性影响降低。检测可用于识别CYP2C19代谢不良的患者。对于CYP2C19代谢不良的患者,考虑使用另一种血小板P2Y12抑制剂双嗜达1999N/A莫/ASA年11（Aggr月22eox）日依替巴2001N/A普拉格雷(Effient)年6月8S20092009普拉格雷可引起严重的，有时甚至是致命的出血。有活动性年7年7病理性出血或有短暂

14、，性脑缺血发作或卒中史的患者不要使用月10月10普拉格雷。出血的危险因素包括体重60kg、出血倾向和日日同时使用增加出血风险的药物（如华法林、肝素、纤溶剂、慢性使用非苗体抗炎药）等。75岁或以上的患者不推荐使用普拉格雷，但高危情况（糖尿病、既往心肌梗死史）除外。对于可能进行紧急CABG的患者，不要使用普拉格雷，并且在任何手术前至少7天停止使用普拉格雷。考虑急性冠脉综合征后初始几周停用普拉格雷可能会增加随后心血管事件的风险。如有可能，在不停用普拉格雷的情况下处理出血。替格瑞洛（Bri1inta）20112011年07年07月20月20日日替格瑞洛可导致严重出血，有时甚至致命。请勿用于活动性病理性出血