2023胆总管结石中西医结合介入治疗专家共识完整版.docx

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1、2023胆总管结石中西医结合介入治疗专家共识（完整版）胆石症包括肝内胆管结石、胆囊结石、肝总管结石及胆总管结石，是我国常见病之一1120世纪80年代统计的尸检资料显示，我国胆石症的发病率约为7%,在年龄80岁的人群中可达23%1o胆石症患者多无临床症状，大多数患者为体检时发现。部分患者会出现反复发作的胆绞痛、黄疸或发热等症状2,尤其以胆总管结石常见。一旦出现上述症状，或并发胆管炎、胆系梗阻或胆源性胰腺炎，往往会导致严重的后果。开腹胆总管探查+取石术曾作为胆总管结石的主要治疗手段。近几十年来，随着内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术（ERCP）、腹腔镜胆总管探直取石术等技术的开展3-14,一批微创

2、治疗手段目前亦应用于临床15,使传统手术方式受到了挑战，胆总管结石患者的多学科诊疗取得了卓越的进步16-191自20世纪60年代，MondetMazzarie11o等20-25国外学者最早开始探索利用经皮经肝技术处理胆总管结石。近年来，国内多家医院陆续开展经皮经肝十二指肠乳头肌扩张顺行排石术（PTPBD）治疗胆总管结石,并取得了理想的治疗效果26-30。中医药在胆石症的治疗方面具有一定的优势，可明显改善症状、抑制胆石症的形成，具有疗效可靠、副作用小、复发率低的优势。为适应临床工作需要，推广PTPBD技术在胆总管结石中的应用，提高胆总管结石中西医诊治水平，中国医师协会介入医师分会组织众多专家反复

3、讨论，特制定胆总管结石中西医结合介入治疗专家共识。该共识遵照循证医学原则，参考国内外相关文献、相关专业共识/指南及专家经验，结合国内实际情况制定，并将随着介入技术的发展不断完善。1诊断1.1 症状及体征典型胆总管结石患者：Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）；严重胆总管结石患者：Reyno1ds五联征（腹痛、寒战高热、黄疸、血压下降、神经精神症状）;体格检查时可有巩膜、皮肤黄染，右上腹压痛、反跳痛和/或肌紧张，有时可见Murphy征（+）20发作时可没有明显症状或阳性体征。部分胆总管结石患者始终没有症状。1.2 实验室及影像学检查疑似胆总管结石患者的评估通常包括：血常规、肝功能、肾功能

4、、血生化、凝血系列、CAI99、炎症指标（包括降钙素原、C反应蛋白、红细胞沉降率）等32。腹部超声：可显示肝内外胆管扩张的情况，为胆总管结石的首选筛查手段30o因经腹壁超声检查往往胆总管下段显示不清晰诊断胆总管结石的假阴性率超过30%33o故对疑似胆总管结石患者建议进一步完善其他影像检查。CT或MR1CT诊断胆总管结石的特异性为84%100%,敏感性为65%-93%33;断层MR1检查有与CT类似的敏感性和特异性。可用于超声检查阴性的患者。磁共振胰胆管造影（MRCP）:可更加直观清晰地观察胆、胰管的病变和胆道系统的解剖细节，对3mm的结石诊断率较高34z35JOMRCP对于术前判断病情、掌握适

5、应证与禁忌证具有较高的参考价值。超声内镜(EUS):诊断胆总管结石的敏感性为84%100%z特异性为96%100%33,尤其适用于诊断胆管内微小结石。缺点在于普及率不高，目前可以作为一种替代检查方法4,35。经皮肝穿刺胆道造影(PTe):对于高度怀疑或诊断明确的胆石症患者，推荐积极行PTC,进一步明确病情34,并可为经皮经肝排石建立通道。ERCP:诊断胆管结石敏感性为79%100%,特异性为87%-100%33o由于具有一定的创伤性风险和技术难度，目前不建议单纯诊断性ERCP,只针对其他检查不能明确诊断又高度怀疑有病变时采用；对于诊断明确的胆总管结石患者，如患者有意采用十二指肠镜下取石，ERC

6、P也是一种可靠的微创治疗手段。13确立诊断影像学检查是诊断的金标准。不论患者是否出现症状或阳性体征，实验室检查是否提示感染或梗阻性黄疸，一旦腹部超声、CTxMR1或MRCP等显示胆总管结石,均应确立诊断。1.4中医辨证1.4.1 肝郁气滞证主症：右侧胁肋部胀痛，疼痛可牵扯至肩背部；不思饮食；疼痛每因情志变化而增减。次症：胸闷、暧气，或有恶心；咽干、口苦；大便不爽。舌脉象：舌淡红，舌苔薄白，脉象弦涩。证型确定：同时具备2项主症和12项次症，症状不明显者，参考理化检查和舌脉象。1.4.2 肝胆湿热证主症：右侧胁肋部或上腹部疼痛拒按，疼痛多放射至右肩部；小便黄赤；便秘或便清；4身热恶寒；身目发黄。次

7、症：口干、口苦、口黏；腹胀、不思饮食；全身乏力；恶心欲吐。舌脉象：舌红，苔黄腻,脉象弦滑数。证型确定：同时具备2项主症和1-2项次症，症状不明显者，参考理化检查和舌脉象。1.4.3 肝阴不足证主症：右侧胁肋部隐隐作痛或略有灼热感；口燥咽干。次症：双目干涩；急躁易怒，五心烦热；失眠多梦；头晕目眩。舌脉象：舌红，少苔、剥苔或有裂纹，脉象弦细数或沉细数。证型确定：同时具备2项主症和12项次症，症状不明显者，参考理化检查和舌脉象。1.4.4 瘀血阻滞证主症：右侧胁肋部刺痛，痛有定处，痛处拒按；夜间疼痛加重。次症：口干、口苦；胸闷纳呆：便秘；面色晦黯。舌脉象：舌质紫黯，或舌边有瘀点、瘀斑，脉象沉涩。证型

8、确定：同时具备2项主症和12项次症，症状不明显者，参考理化检查和舌脉象。1.4.5 热毒内蕴证主症：持续高热；右侧胁肋部及腕腹疼痛剧烈；痛处拒按；次症：身目发黄，黄色鲜明；小便短赤；大便秘结。烦渴、神昏澹语。舌脉象：舌色绛红或紫，舌质干燥，舌苔腻或灰黑无苔，脉象洪数或弦数。证型确定：同时具备2项主症和12项次症，症状不明显者，参考理化检查和舌脉象。2鉴别诊断胆管恶性肿瘤：胆管恶性肿瘤发展到一定程度，可出现黄疸、发热等表现。部分患者合并腹痛、纳差、乏力、消瘦等症状，腹部强化CT、MRCP等可起到一定的诊断作用。病理检查是诊断的金标准。胰头癌：胰头癌如压迫胆总管末端，可出现梗阻性黄疸。但部分患者合

9、并腰背部疼痛，腹部强化CT可明确诊断。病理检查是诊断的金标准。胆总管囊肿：多为先天性疾病，多表现为单纯性黄疸。腹部B超、CT等可明确诊断。炎性病变：如原发性硬化性胆管炎、胰腺炎、胆囊炎、传染性肝炎等，也可出现黄疸、发热等表现。血清学及影像学检查可明确诊断。3介入治疗病例选择3.1 适应证影像检查诊断明确的胆总管结石，肝内胆管扩张，血清学检查提示总胆红素及直接胆红素升高；内镜治疗失败或手术后复发的胆总管结石；不能耐受内镜或手术治疗的胆总管结石；不愿接受内镜或手术治疗的胆总管结石；胃肠Roux-en-Y吻合、胰十二指肠切除、胆管空肠Roux-en-Y吻合术后合并胆总管结石合并食管胃底静脉曲张、上消

10、化道狭窄或十二指肠憩室的胆总管结石。3.2 相对适应证合并肝内胆管结石者：数量3枚、位于左右肝管（一级胆管）的肝内胆管结石，可以应用Fogarty球囊导管将其拖曳至胆总管内，然后再行PTPBD取石。合并胆囊结石：数量3枚、直径1cm的胆囊结石,可在PTPBD术后口服熊去氧胆酸,待胆囊结石排至胆总管后再行PTPBD取石;或者应用8F导引导管经胆囊管选插至胆囊内，经导引导管置入取石网篮，将结石抓取至胆总管后再行PTPBD取石。肝内胆管不扩张:对于此类患者,可在超声引导下穿刺胆囊,经胆囊管建立通道，进行PTPBD排石36,37。合并急性胆管炎：在应用广谱抗菌药物的基础上，先行经皮穿肝胆道引流术（PT

11、CD待一般情况改善后再行PTPBD排石。合并急性胆源性胰腺炎：急性胆源性胰腺炎是指有由胆管疾病引发的胰腺炎，占55.4%58.7%18o对于伴有急性胆管炎或胆管梗阻的急性胰腺炎患者，建议早期应用抗菌药物及生长抑素类药物，并尽早行PTCD胆管减压，病情允许可同期行PTPBD排石。对于不伴有急性胆管炎或胆管梗阻的胰腺炎患者，不建议早期行介入治疗，待胆源性胰腺炎恢复后，存在胆管结石的患者，建议行PTPBD排石。3.3 禁忌证多发肝内胆管结石：数量过多（3枚）、位于二级或三级胆管的肝内胆管结石，因操作时间长、曝光量大、无法一次取净结石等，不建议行PTPBD治疗;多发胆囊结石：数量过多（3枚）、胆囊管明

12、显迂曲的胆囊结石，因操作时间长、曝光量大、药物完全排石率低等，不建议行PTPBD治疗；合并严重心、肺、肝、肾及脑血管基础疾病;不可纠正的严重出凝血功能障碍，PT17s,P1T50101;结石横径过大，大于28mm29o4介入治疗操作流程4.1术前准备术前进行相关检查，包括血常规、肝功能、肾功能、血生化、凝血系列、CAI99、炎症指标、病毒系列、心电图、心脏彩超、肺功能等17,38;完善影像学检查，包括腹部超声、CT、MRI或MRCP等,明确结石的大小、数量及位置、胆管系统及相关脏器的解剖特点等32。抗菌药物使用：对于术前仅有黄疸或腹痛表现、无发热症状、血清检查提示不存在感染的患者，因手术须进入

13、胆道及肠道，根据抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）须预防性应用抗生素（一般选用左氧氟沙星）；对于术前即有发热症状、血清检查提示存在感染的患者，根据一般情况、感染程度、炎症指标或血培养结果，积极选择抗生素进行治疗39。术中经穿刺鞘或术后经胆道引流管抽取胆汁送细菌培养+药敏检查，根据结果及时调整用药方案。预防消化道出血及胰腺炎药物：经皮肝穿刺可能导致胆道出血，球囊扩张可能导致Oddi括约肌损伤、小结石进入胰管引起胰腺炎，推送结石过程中可能导致肠黏膜出血。因此，术前应推荐应用预防消化道出血及胰腺炎药物，例如生长抑素、醋酸奥曲肽等。麻醉方法：穿刺胆道及扩展Oddi括约肌可能导致不同程度的疼痛,影

14、响手术过程;亦可能导致胆心反射，引起心率减慢、血压下降。因此，推荐选用静脉全麻配合局部强化麻醉，提高患者舒适度，降低手术风险，术前应禁食6ho4.2操作方法麻醉成功后，患者取仰卧位，对右上腹区域进行消毒。在X线透视下，结合肝脏大小、膈肌和脊柱的位置以及膈肌运动等来选择穿刺点。拟行右肝管穿刺者，选择右侧腋前线的肋上缘为穿刺点，推荐穿刺肝右前叶的三级胆管；拟行左肝管穿刺者，建议在超声引导下进行。可根据术前影像学资料作适当调整。采用21G或22G千叶针穿刺肝内胆管，经穿刺针注入对比剂行胆道造影，明确结石的位置、数量及大小。经外套管送入单弯导管及长度150cm超滑导丝，将导管、导丝远端置于十二指肠内。

15、交换置入长度190cm或260cm超硬导丝，撤出导管，根据最大结石的直径选择合适的球囊及导管鞘。球囊直径一般不超过28mm（直径828mm、长度40mm）o若需更换球囊,建议以2mm间隔递增,逐级扩张29.40.41。沿导丝送入球囊扩张十二指肠乳头肌以46atm维持60s至切迹消失）,充分扩张十二指肠乳头肌。然后抽瘪球囊，将球囊回撤至结石上方，重新充盈球囊,沿导丝推送球囊,将结石推送至十二指肠内。一次循环完成后，经导管鞘注入对比剂，判断是否存在残余结石。如有残余结石，利用球囊反复推送结石。结石体积较大者可配合碎石网篮或其他碎石技术。部分结石质地较软，可能粘附于胆管壁上，经导管鞘注入生理盐水和对

16、比剂的混合剂可起到一定程度的冲刷作用。如果结石埃顿于胆管壁上，可应用猪尾动脉导管触碰结石，使其脱离拨顿部位，然后应用球囊推送结石。经导管鞘注入对比剂，明确胆总管内无残余结石后，撤出导管鞘，沿导丝置入8.5F多侧孔外引流管。术后1周左右行胆管造影，明确有无结石残余。如有残余结石，可再次行PT-PBD排石44。如无残余结石，可拔除外引流管45。4.3术后处理术后24h持续心电监护、血氧脉搏监测，平卧6h,监测血压、脉搏等生命体征、腹部体征及全身情况；禁饮食24h,给予肠外营养，继续应用预防消化道出血及胰腺炎药物，例如生长抑素、醋酸奥曲肽等；继续应用抗生素至术后72h;记录胆汁引流量，观察胆汁性状，必要时取