临床开放性骨折发病机制感染抗生素全身应用局部应用手术时机冲洗伤口注意事项.docx

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1、临床开放性骨折发病机制、感染抗生素全身应用、局部应用、手术时机、冲洗伤口注意事项开放性骨折开放性骨折由高能量损伤所致，由于骨与深部软组织的暴露，感染风险较高。感染将导致一系列严重并发症：骨不连、创面不愈合及骨髓炎等，开放性骨折的常规处理需包括抗生素的预防性使用。全身应用开放性骨折时应尽快使用静脉抗生素，建议就诊即刻便开始应用抗生素，伤后3h之内，若迟于3h给药增加感染率。手术时间较长者可追加2次使用。预防性使用抗生素的时间不超过72h。开放性骨折抗菌药物预防方案。GuatiUIGoeti1o83z-2和色、tt1B*.1*2)卜as兽MAB(代*一s(n,代B一代夫*.为W兰氏瓯三，巴IM)C

2、1Um(AM青粽虢品二.置Sttm比丝BsY;局部应用在GUStinon1型开放性骨折中使用局部抗生素，结合全身静脉抗生素治疗，但不推荐单独用于开放性骨折的治疗。开放性骨折局部抗生素的使用可在局部形成高浓度抗生素环境，有效预防细菌生物膜的形成，常用的有骨水泥或硫酸钙等。将抗生素与聚甲基丙烯酸甲酯混合制成药珠，置于骨缺损处，在下一次手术时取出。推荐抗生素载药浓度为10虬载抗生素硫酸钙置于清创后骨缺损部位，具有以下优点：局部长时间高浓度的抗生素释放；不引发全身抗生素不良反应；无需二次手术取出；降解速率与骨形成速率相当。手术时机不进手术室清创，初期很难依外表准确判断开放骨折的严重程度。准确判断损伤程

3、度往往是在手术室清创之后。较为一致的意见是：彻底的清创术是对各种类型开放骨折的标准治疗方法。虽然对轻型开放骨折行正规清创术可能受益不明显，但仍必须在手术室行正规清创术，以便对损伤进行正确分类，指导进一步治疗。开放骨折若未进行适当的探查或彻底的清创术，会导致对损伤程度判断失误，为下一步治疗增加困难。清创的时机应在手术室人员和器材准备充分，术者和助手以及X线人员准备就绪，在病人全身情况稳定的前提下，宜早不宜晚,但不必恪守“6h内原则”。不具备早期手术条件，则应关注手术质量，在伤后24h内让经验丰富的医师及团队负责手术治疗。冲洗伤口开放骨折治疗的目的是认真细致的清创以预防感染，促进骨折愈合，最大限度

4、地降低伤残率，提高功能恢复程度。清创术中对伤口的冲洗是重要环节。1冲洗液用量伤口冲洗可以去除伤口内的碎屑、异物、凝血块，同时减少细菌伤口内的细菌量。伤口冲洗不应在急诊室进行，而应在手术室进行，有利于对伤口探查和分类。因为污染程度和软组织被挤碾的情况在急诊室易于忽视，影响对开放骨折类型的准确判断。伤口冲洗是开放骨折后预防伤口感染的重要步骤，提出开放性骨折分类方法：Gusti11oI型、II型、III型骨折分别至少使用31、61、91生理盐水冲洗。2.冲洗液种类(1)生理盐水：是最常用的冲洗液，可单独使用，也可加入碘附、氯己定、苯扎漠钱、抗生素、肥皂液等。其目的是清除细菌，而不是杀菌。抗生素液与生

5、理盐水冲洗伤口的效果无明显差异，肥皂液对清除泥土类物质很有效，而且对破骨细胞与骨母细胞的功能影响最小。(2)洗涤液：抗生素溶液和洗涤液冲洗伤口的效果比较发现，使用洗涤液冲洗伤口效果更佳。抗生素溶液冲洗开放骨折伤口的优越性还没有超出洗涤液冲洗伤口效果，而且可能会增加伤口愈合方面的问题。灭菌橄榄皂或苯扎氯镂这类洗涤液由于其表面活性，可有效减少骨骼肌肉表面的细菌数量，通过破坏疏水和静电力的作用，清洁液能抑制细菌黏附于软组织和骨。用橄榄皂液冲洗可去除来自钢板、螺钉、肌肉和骨的细菌，优于用抗生素溶液或生理盐水冲洗。单独用新苯扎氯钱冲洗的伤口有较高的伤口裂开和破溃的风险，有作者提出了一个伤口连续冲洗方案，

6、方法是先用橄榄皂，再用生理盐水，然后用苯扎氯铁，最后用生理盐水冲洗。这种方案比单用生理盐水冲洗更有效，没有发生用新苯扎氯钱冲洗伤口而出现与冲洗液有关的伤口并发症。（3）庆大霉素液：预防伤口感染，应用庆大霉素液冲洗开放骨折伤口的方法较为普遍。庆大霉素局部浓度为12.5-800mgm1时，持续应用48h,对细胞数虽无明显影响，但对碱性磷酸酶和成骨细胞的活性却受到明显的影响，局部较高浓度的庆大霉素会影响骨的修复与骨愈合的能力。（4）联合应用抗生素溶液：单独应用或联合应用抗生素液冲洗I和II型开放性骨折，两组无明显差异，而对In型开放性骨折冲洗却有明显差异。不主张单独应用环丙沙星冲洗In型开放性骨折的

7、伤口，联合应用抗生素时，可选用氟唾诺酮类替代氨基糖甘类药物。（5）肥皂液：用橄榄皂与枯草杆菌素冲洗开放性骨折。与用抗生素液冲洗相比，肥皂液冲洗有利于去除有机物，且可减少伤口愈合的问题。3.冲洗方法高压脉冲清洗压力701bin2,脉冲1050次min为高压脉冲，压力141bin2,脉冲550次min为低压脉冲。高压脉冲清洗会增加局部骨组织损伤，甚至可能会影响骨愈合，应引起重视。脉冲冲洗后肌肉组织中，同样也发现相似的细菌扩散。相关体外实验发现高压和低压脉冲洗可清除3h内污染的细菌，超过这个时间范围，则高压脉冲冲洗清除细菌比低压脉冲冲洗更有效。与橡皮球负压冲洗相比，高压脉冲冲洗也被证实会增加肌肉的损伤，但高压脉冲冲洗却比低压脉冲冲洗或皮球注射器冲洗能去除伤口内更多的碎屑。使用低压至中等压力冲洗既可减少骨和软组织损伤，又能去除细菌和颗粒物质。对开放性骨折，预防应用抗生素，足量生理盐水，低压力，多次冲洗是促进伤口合及预防感染的最佳方式。