临床输液导管相关静脉血栓形成作用中心静脉通路装置分类深静脉血栓表现静脉血栓危险因素超声检查表现导管相关DVT溶栓治疗抗.docx

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1、临床输液导管相关静脉血栓形成作用、中心静脉通路装置分类、深静脉血栓表现、静脉血栓危险因素、超声检查表现、导管相关DVT溶栓治疗、抗凝药物治疗及疗程中心静脉通路装置分类中心静脉通路装置（CVAD）是指导管末端位于腔静脉（上腔静脉/下腔静脉）的输液装置。临床上常见的CVAD包括：中心静脉导管（CVC）、经外周置入中心静脉导管（PICC）和输液港（IVAP）o导管相关静脉血栓类型输液导管相关静脉血栓形成中国专家共识将导管相关静脉血栓分为以下4类：深静脉血栓（DvT）；血栓性浅静脉炎；无症状血栓；血栓性导管失功。深静脉血栓表现深静脉血栓（DVT）的临床表现：置管侧肢体、颈部、肩部、胸部、颜面部有水肿症

2、状或体征，超声提示深静脉血栓形成,伴或不伴浅静脉、头臂静脉（也称无名静脉）、上/下腔静脉血栓形成，伴或不伴受累部位疼痛、皮温升高、浅表静脉显露、颈部或肢体运动障碍、肢体红斑或麻木感等表现。静脉血栓危险因素A.患者因素：手术、恶性肿瘤、长期卧床等。恶性肿瘤患者与非肿瘤患者相比，其VTE风险增加了4倍，如若接受化疗，接受手术,其VTE风险相应增加。B.导管因素：导管管径：是最重要的危险因素，大管径、多腔的导管有更高的血栓发生率；导管尖端位置：当导管尖端在上腔静脉的下1/3处时血栓发生率是最低的，可能与此处血液流速大有关；导管材质：因材质本身的性质可能引起的吸附反应，相对质地更硬的材料可能加重静脉内

3、膜损伤或增生。不同材质的导管其血栓的发生率有差异：硅胶V聚氨酯聚乙烯。C.操作治疗因素：置管环节：反复穿刺、退送导管会加重内膜的损伤，增加血栓机率。不恰当地选择置管血管、导管规格也是重要的因素。使用环节：药物及输液速度与血栓形成密切相关。一些药物本身也有促进血栓的风险，如化疗药物中的抗血管生成类制剂、促红细胞生成素等。此外，不规范的冲、封管也是增加血栓性导管失功的重要原因。发生血栓超声检查表现血管内超声可以发现静脉受压的病因，在深静脉血栓后综合征(PTS)发生后对病情评估和治疗有指导意义，但目前尚难普及。正常置管后静脉超声表现：置管后的静脉管腔内内置管外壁光滑，外壁上未见异常回声团块，静脉管腔

4、内呈现无回声区，血流通畅。发生静脉血栓时多普勒超声检查影像学表现：急性血栓：静脉明显增宽，血栓形成部位静脉管腔呈现低弱回声,探头加压不变形，血流频谱超声无明显血流信号；亚急性血栓：静脉血管直径基本无变化，血栓部位可观测到静脉管腔中等回声，探头加压无变形，血流频谱超声可见血管腔内点状、束状血流分布；慢性血栓：静脉管腔结果不清晰，管径变窄，血栓发生部位呈现高回声或管壁增厚。D-二聚体有诊断血栓价值E-二聚体是纤维蛋白原降解产物中的一种，其阴性结果对血栓性疾病的排除有参考价值，但D二聚体对CRT的诊断价值有限，其水平不能作为是否置管的依据，不能作为是否预防性给予抗凝药物的依据。对于CRT,由于其早期

5、血栓量较少，D二聚体阴性不具排除意义。对已诊断DVT的病人，建议检测D二聚体并随访其变化，用以辅助对病情发展的评估。对诊断导管相关血栓并拟进行抗凝、溶栓治疗的患者，应检查并随访血常规及凝血功能，以评估治疗的安全性，并为部分药物效果评估提供依据。导管相关DVT溶栓治疗导管诱发的上肢DVT较非导管诱发的VTE发生PTS风险更低，溶栓联合抗凝效果并未优于单独抗凝，不倾向积极溶栓。选择抗凝药物临床上最常使用低分子肝素和直接口服抗凝药物（DOACs）。推荐低分子肝素作为初始抗凝药物。推荐按照说明书建议的体重调整剂量进行初始治疗。DOACs列为肿瘤病人静脉血栓治疗的一线用药或首选用药。在利伐沙班标准治疗方案（15mg,每日2次，3周；之后20mg,每日1次，6个月）基础上联合微粉化地奥司明（2片，每日1次，6个月）可提高静脉再通速度，降低6个月内PTS发生率，且不增加出血风险。抗凝治疗疗程在保留导管期间一直使用抗凝治疗，至拔除导管后3个月。对血栓已经完全消融，且无其他持续存在的高危因素，VTE风险分级已下降至低危的病人，是否必须将抗凝延长至拔管后3个月，还需要进一步研究明确。