医务科护理部检验科多部门运用PDCA循环提高危急值处理时间小于等于25分钟病例符合率.docx

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1、提高危急值处理时间小于等于25分钟病例符合率主题选定：患者李某某，女，69岁.20XX年5月因肾脏疾病住院。住院第二天上午9点27分电解质检验报告血钾6.3mmo11,此时主管医生正在参与病房医疗主任大查房，计划查房结束后立即处理。到9点41分(大查房刚结束)，该患者突发严重心律失常、心室颤动，幸好医务人员及时抢救处理，没有出现严重后果。从这件事情来看，临床主管医师没有在患者出现危急值时进行及时处理，存在医疗安全隐患，类似上述事件，临床中时有发生。危急值(CriticaIVaIues)是指某项检验或检查结果异常，此时表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要快速得知检验或检查信息，并

2、及时进行干预措施或治疗，否则极有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。由此可见，危急值从报告到开始处理历时越短越好。为促进临床、医技等科室之间有效沟通与合作，消除医疗安全隐患，为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务，我院自20XX年8月起成立项目改进小组，启动“提高危急值处理时间W25分钟病例的符合率”质量改进项目。现况把握与原因分析:质量改进小组相关人员调查发现，在20XX年67月期间，医院各病区住院病人临床检验危急值，从检验师发现检验结果到临床医师开始处理的用时差异较大,平均时间较长,约32分钟,其中只有50.8%的病例符合危急值从报告到处理时间W25分钟，存在较大的医疗安全隐患，有明显的改进

3、空间。经小组成员多次讨论，决定自20XX年8月起开始在医院各病区执行“提高危急值处理时间W25分钟病例的符合率”质量改进项目，目标值设定为N80%。经过原因分析，我们总结出危急值处理时间W25分钟病例符合率低主要取决于以下三个时间节点：检验师通知病区护士时间、病区护士通知医生时间、医生知情后开始处理时间（见鱼骨图）。图：危急值处理时间小于等于25分钟病例符合率低的原因分析质量改进小组人员针对危急值处理时间符合率只有50.8%的原因,分别对上述三个环节进行详细分析：共性是认识不足，重视不够，没有及时通知报告，其中病区护士通知医生环节相对较好，其他两个环节略差。PDCA循环：P由医务部、护理部、检

4、验科、信息中心等相关人员组成的质量改进小组，通过多次讨论，共同制定出该项目的质量改进数据监测计划。由于目前对住院病人临床检验危急值处理时间尚无明确标准，只能回顾性调查前期的数据，小组成员认为有必要针对危急值从报告到处理的三个环节节点分别设定目标值，拟定危急值处理时间各环节（检验科通知病区护士、病区护士通知医生、医生知情后开始处理）的目标值分别为5分钟、5分钟、15分钟，并加强对检验师、护士、医师危急值报告时间的分时段督查。表1项目质量监控指标计划指标名称Name提高危急值处理时间W25分钟病例的符合率定义OpfinitiQn是指临床检验危急值从发现到处理时间W25分钟的病例数与总数的比例监测的

5、时间范用MoniioringTime1ine20XX.0820XX.10评估频率MonitoringFrequency每月资料来源Datasource住院病人检验科危急值报告登记表及相关病区临床危急值接收登记表资料收集方法Dataco11ection医务部每月抽取检验科危急值报告登记表中10%的病例并到相关病区进行追踪、核查、统计分析.目标值范用Targetva1ueextent目标值80%样本最Samp1eSize抽取检验科危急值报告病例总数的10%（住院病人）监测区域Monitoringsite全院住院病人资料收集方法医务部每月抽取检验科危急值报告登记表中10%的病例并到相关病针对如何促进

6、医务人员之间有效交流、及时记录，提高医务人员对危急值处理时间重要性的认识，质量改进小组拟定相应的培训、学习计划，另外，对维护通讯、网络时间的正确性也做了改进计划。D医务部、护理部：1.20XX年8月分4次培训医务人员危急值处理流程制度。2 .为各病区制定统一的临床危急值接收登记表。3 .医务部、护理部组织相关人员每月不定时抽查相关工作：按规定抽取检验科危急值报告登记本中10%住院病例（样本量），到相关病区进行追踪、核查、统计分析。核查危急值处理流程如记录、复读等有效交流的正确性。检查危急值处理各分段时间目标值的符合率，加强对检验师、病区护士、主管医师每个环节危急值报告及处理时间的检查、督促。检

7、验科：明确危急值报告时间点的设定标准并做好详细登记。信息中心：1 .出现危急值时，除医务人员电话直接沟通外，信息系统在护理站电脑上同步出现闪烁的危急值提示框。2 .每月及时校正通讯、电脑时间，保证医务人员之间交流时时间统一。C通过实施一系列改进措施，危急值处理时间W25分钟病例的符合率明显提高，医务部核查数据进行了如下统计分析。通过两个月持续的检查督促，医务人员更加重视危急值的及时处理.但从危急值处理各分段时间目标值符合率检查结果来看，护理人员改进的依从性相对较高，而医师、检验师改进难度相对较大。A医院在监控危急值处理时间过程中需要不断分析、总结，重点关注危急值处理各分段时间（检验科通知病区护土、病区护士通知医生、医生知情后开始处理）符合率的数据，对改进效果不佳的环节继续进行调研、原因分析和持续改进。按目前该项目的改进效果，可以考虑把“提高危急值处理时间W25分钟病例的符合率”的目标值提高并制定相应计划和新流程，通过改进维持新流程至稳定。继续完善危急值处理流程制度，定期稽查制度落实情况，同时扩大范围，对门诊病人检验危急值及其他部门如放射科、超声科、病理科等数据进行调查分析，制定改进计划。