医院内科常规.docx

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1、医院内科常规第一节内科一般常规入院一般常规工作1 .新入院患者首先由办公室护士指定床位，填写床头卡片、诊断小卡片及病历牌，并通知经治医师或值班医师。2 .医师应在接到通知后15min内前来了解病情（病情危重者立即前来诊视），然后根据病情开医嘱。对疑难、重症患者，应由经治医师、主治医师共同检诊。3 .办公室护士根据医嘱逐一处理，长期医嘱转抄于服药单或治疗单、饮食单（卡）内，督促有关护士按时完成。4 .临床护士安置患者后，测量体温、脉搏及体重（必要时测呼吸及身高），记录于体温单上，此外尚应向患者介绍住院规则及有关事项。5 .新入院患者如系病危，应按抢救常规进行。疑有传染病时应予床边隔离或转入传染病

2、科观察。如并有他科较紧急情况（或纯系他科情况者），应从速邀请有关科会诊或转科。6 .新入院患者的入院记录，血、尿、便常规及其他必要检验（如呼吸系统疾病的痰常规检查，发热病的血液细菌培养送验等），一般均应在次晨主治医师巡诊前完成。7 .病案书写按医护记录的各项规定施行。第二节消化系统疾病诊疗护理常规消化系统疾病护理常规1 .按内科一般护理常规护理。2 .加强饮食管理，指导患者注意饮食卫生，定时、定量，少食或忌食生冷、刺激性、油煎油炸食物。3 .呕吐者应及时观察及记录呕吐次数，呕吐物性质、气味、颜色、数量及有无隔宿食物；腹痛、腹胀者，应观察部位、程度、性质、时间、与饮食的关系；有腹泻者，应注意观察

3、大便次数、形状、性质、颜色、气味、量及伴随的症状，必要时留取标本送检。凡呕吐、腹痛、腹泻、呕血、柏油便或血便者，应及时报告医师。4 .安排合理的生活制度。急性发作期患者应注意适当休息及充足睡眠；恢复期应酌情增加活动，以增强体质。5 .鼓励患者树立战胜疾病信心，避免情绪波动，克服心理障碍。戒除酒、烟及浓茶嗜好。第三节心脏血管病诊疗护理常规一、诊断1 .病史注意主要症状出现时间、顺序、诱因及发展情况（如呼吸困难、浮肿、咯血、心悸等），有关的过去史（如风湿病、高血压病、慢性呼吸道感染及甲亢等，个别尚应注意梅毒病史）。过去曾接受过何种治疗，如两周内使用洋地黄，应追询服药时间、方法及剂量，有无心脏手术史

4、。患者的职业、生活习惯、嗜好、营养状况及亲属中有无与本病相关的疾病等。2 .体检注意有无浮肿、黄疸、淤斑、咽红、扁桃体红肿、颈静脉怒张、毛细血管搏动、杵状指（趾）和腓肠肌压痛，注意税、足背等动脉管壁硬度，关节疾患及膝反射等。有无心力衰竭、尿毒症、脑出血、栓塞、血栓形成及高血压危象等。疑有心力衰竭者，必要时应测定静脉压。详查心、肺、肝、脾等脏器及其他异常体征，定期测量血压，必要时检查眼底。3 .检验除血、尿、便常规外，酌情检查血沉，血清肌酎、尿素氮、尿酸，血钾、钠、氯及血脂；肝肾功能；免疫球蛋白、补体，血气分析，心肌酶谱等。如发热3d以上而原因不明者应送血培养，疑及感染性心内膜炎者按本章第六节送

5、检。4 .心肺X线检查胸透或胸片。5,心电图检查在药物治疗开始前作心电图检查，必要时作运动试验、超声心动图、心机械图、放射性核素检查、心导管及选择性心血管造影、CT或磁共振成像等检查。6 .了解心功能情况，心功能可分为下列四级：I级：为心功能代偿期，仅有心脏病的客观证据，但一切劳动均不受限，无呼吸困难、心悸、浮肿等表现。级：胜任一般日常劳动无症状，但稍重劳动即有心悸、气急等症状（即心力衰竭I度）。In级：日常活动即有症状，但休息时无任何不适（即心力衰竭H度）。IV级：任何活动均可引起明显症状，甚至卧床休息仍有症状（即心力衰竭In度）。7 .心脏病诊断依下列次序书写：病因诊断，解剖诊断，病理及病

6、理生理诊断，功能诊断。例如：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，左心房扩大，充血性心力衰竭，心功能N级（或心力衰竭1度）。二、治疗1 .先按心脏病常规护理。确诊后按该疾病常规处理。2 .无心力衰竭者可予普通饮食，并补充维生素B及C；有心力衰竭、水肿、高血压者，应限制钠盐（低盐或无盐饮食）。忌烟酒及刺激性食物。3 .对患者进行必要的嘱咐，如节育、避免强度劳动，预防感染等。限制不必要的探视。4 .凡有下列情况者按病危处理：心源性休克，心力衰竭，严重心律失常，感染性心内膜炎并发栓塞，高血压伴有心、肾、脑等功能不全，急性心肌梗死以及持续频发心绞痛者。必要时进行心电监护,或转入监护病房治疗。5 .严格掌握强心、利

7、尿、抗心律失常及扩血管等药物的适应证：治疗中应有详细记录，经常注意有无中毒症状；在转科或转院时应作详细交代。6 .寻找及治疗病因诱因。7 .如有水肿，按医嘱限制钠盐量；每日记录输入及排出液量；每周测体重两次。8 .注意精神护理，避免患者激动和烦躁；保证足够的休息与睡眠，必要时酌情选用安抚剂。注意保持患者大便通畅，必要时给予缓泻剂。并预防受凉、感染。第四节血液及造血系统疾病诊疗护理常规一、血液系统疾病一般诊疗常规【诊断】1.病史注意过去营养情况，有无偏食、出血、毒物及射线接触（职业、曾用药物及嗜好）、慢性肾病、肝病、胃肠病、免疫性疾病、寄生虫病等病史；儿童应注意生长发育情况及家族史；女性应注意月

8、经、妊娠、分娩及哺乳等情况。2体检注意皮肤、结膜与粘膜的色泽及出血征象，舌及指甲、毛发有无异常，骨骼有无压痛与隆起，淋巴结及肝脾肿大程度，心脏有无增大与杂音，神经系统与眼底有无异常改变。3 .贫血患者除血常规外还须检查血小板及网织红细胞计数、红细胞平均体积、红细胞平均血红蛋白量及平均血红蛋白浓度。进行骨髓涂片细胞学检查同时，须行铁粒幼细胞与细胞外铁染色，了解贫血类型和造血情况，以便与有关血液疾病鉴别。4 .有黄疸者须作血清总胆红素及游离胆红素定量试验，血清游离血红蛋白及结合珠蛋白定量试验，尿胆红素及尿胆原定量试验。有黄疸家族史者，应作红细胞脆性试验。疑有血红蛋白尿者，应作尿隐血试验及尿含铁血黄

9、素检查，有条件时也可作酸溶血试验、蛇毒因子溶血试验及CDS、CD59检测。必要时作抗人球蛋白直接与间接试验、免疫球蛋白测定、冷凝集试验、冷溶血试验、抗碱血红蛋白测定、变性珠蛋白小体生成试验、高铁血红蛋白还原试验、异丙醇试验、热变性试验与血红蛋白电泳等，有条件时直接作G6PD等一系列红细胞酶定量测定。5 .其他如血沉，血清铁蛋白，血清免疫电泳，肝、肾功能，尿本周蛋白，便隐血及寄生虫检查、心电图、胸片、骨骼摄片、腹部B型超声、胆道造影、胃镜、CTECT及磁共振成像检查，淋巴结活检、骨髓活检、染色体、造血干细胞培养及多聚酶链反应（PCR）检查，毛细血管脆性试验、血小板聚集试验、出、凝血时间及凝血因子

10、等检查，可根据具体情况而选择。【治疗】1 .按血液系统护理常规护理。2 .贫血患者入院初3日予普通饮食。初步检验未完成前勿予补血药，以免影响血及骨髓象检查，造成诊断困难。3 .合并感染者予相应抗生素，有出血征象者予适当止血措施。必要时测定血型及交叉配合试验，作好输血准备。二、血液系统疾病护理常规1 .按内科一般护理常规。2 .饮食按医嘱；贫血严重者给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。3 .有发热、盗汗者，应及时更换内衣、床单，并注意保暖，以免受凉感冒。4 .注意口腔卫生，常规给予复方硼砂溶液或0.08%甲硝噗溶液漱口。鼓励并指导患者刷牙，对牙龈出血倾向严重者，应多次漱口和用棉签擦洗。对口腔

11、溃疡和牙龈肿胀糜烂者先用1%双氧水棉球轻轻擦洗，除去局部腐败物，再用1:5000吠喃西林液漱口，并于局部敷以口腔溃疡膜。有口腔真菌感染时，应予4%苏打水漱口，并予局部涂布制霉菌素甘油制剂。5 .注意肛门外阴部卫生，便后及每晚须用1:5000高镒酸钾溶液坐浴。6 .血液病病室内予紫外线消毒，2do严格执行无菌操作，有粒细胞缺乏者应住隔离病室或层流室。7 .对恶性血液病须接受化疗者，静脉注射时注意保护血管，腐蚀性药物不得溢于皮下。并应鼓励多饮水、利尿，以促进尿酸排泄。8 .出血严重者，应安静卧床，肌注局部须注意加压止血。第五节急性中毒诊疗常规一、急性中毒一般诊疗常规【诊断】1.病史注意向患者家属或

12、陪送人员询问下列事项，对服毒者应向单位及当地派出所报告，协助调查原因。(1)毒物种类或名称，进入的剂量、途径及时间，出现中毒症状的时间。注意有无呕吐及原先的饮食情况。(2)中毒后的处理经过,是否及时脱离中毒环境；曾否采用催吐，洗胃是否彻底；用过何种解毒剂。(3)索取存留毒物，以备检验。请陪送人员在患者衣袋中或卧室中寻找可疑物品以备鉴定，询问现场情况。(4) 了解患者原有常用药品。2 .体检首先了解生命体征改变，后做系统检查，重点注意以下几点(1)意识状态、瞳孔大小及对光反射，有无肌肉抽搐、痉挛等。(2)呼吸速率、节律、幅度有无改变，肺部有无啰音。(3)血压、脉搏。(4)心音强弱、心率及节律。(

13、5)体表温度、湿度、皮肤弹性及干燥脱水程度。腹部有无压痛。(6)皮肤、口唇颜色改变(发紫、樱红、苍白、灰白色等)，口唇周围及口腔内有无腐蚀痕迹，有无药渍及气味，皮肤有无炎性损害、伤口等。（7）观察呕吐物及排泄物（尿、便）的颜色，有无特殊气味。（8）衣服有无药渍，颜色及气味。3 .检验应尽量收集血、尿、便、呕吐物、洗胃液体和遗留的毒物等进行特殊化学分析（依中毒种类斟酌送检）。可疑毒物化学定性、定量分析。检验申请单宜注明可疑毒物种类。4 .特殊检查视病情需要可作血液电解质，动脉血气分析，肝、肾功能，脑脊液，胸片，心电图，脑电图（疑为急性巴比妥类药物中毒时）及血胆碱酯酶（疑为有机磷中毒时）等检查。【

14、治疗】5 .根据病情需要按内科各级护理常规，患者清醒而有自杀企图者，应专人护理。6 .卧床休息，避免烦扰，注意保暖，防止外伤。重症暂停饮食，以后视情况给予流食、半流食或软食。7 .排除尚未吸收毒物。（1）吸入性中毒：应尽快使患者脱离现场，移至新鲜空气处，解开衣扣，保持呼吸道通畅。及时吸出呼吸道分泌物，以3%硼酸、2%碳酸氢钠或清水拭洗鼻咽腔及含漱，必要时吸氧及人工呼吸。（2）接触性中毒：除去污染毒物的衣服，一般用清水洗净体表、毛发及甲缝内毒物（不用热水，以免血管扩张，增加毒物吸收）。（3）食入性中毒：催吐：对神志清楚，且毒物口服时间不久（46h内）者，可采用：1）机械性催吐，可嘱病人服温开水、

15、生理盐水或1:2000高锦酸钾液200300m1,用压舌板或手指触咽腭弓和咽后壁刺激呕吐反射。2）药物催吐，可口服吐根糖浆152Om1,15-3OnIin后发生呕吐；成人也可皮下注射阿朴吗啡35mg（无禁忌时）催吐。洗胃：对神志不清、不配合或催吐效果不佳，服毒时间在46h内的病人,可采用1:2000-1:5000高镒酸钾或温水40008OOOm1洗胃(每次不超过300m1),继用药用炭2030g加温水20Om1注入胃内并以25%硫酸钠30-60m1(昏迷)或50%硫酸镁40-50m1(神志兴奋时)导泻。昏迷患者洗胃应先插气管导管，防止误吸。口服刺激性或腐蚀性毒物中毒者，可服牛奶、生蛋清、花生油、米汤、面粉糊等。8 .排除血液内毒物(1)强化利尿：静脉补液及静注吠塞米(速尿)、甘露醇等可促进与血浆蛋白结合力小的毒物排出。碱性利尿(pH7.5-9.0)对下列药物排泄效果好：长效巴比妥类、硫酸盐、磺胺等。酸性利尿(pH4.56.0)对苯丙胺、奎宁、苯胺、奎尼丁、锂效果好，而对巴比妥类、甲唆酮(安眠酮)、导眠能、吩曝嗪、三环类抗忧郁剂、苯妥英钠等效果不佳。(2)血液透析：略。(3)有条件可采用血液灌流排除毒物，对毒物分子量大，非水溶性与蛋白结合的毒物，比血液透析效果好。(4)换血疗法:略。9 .特异性解毒药物参阅有关各节。6,休克的治疗针对休克原因进行抗休克治疗。详见