医院妇科常规.docx

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1、医院妇科常规第一节一般常规病案记录按医护记录篇要求书写各种记录。病案书写应该特别注意下列各项：(-)病史妇科的特殊病史与症状。1.现病史(1)阴道出血或月经异常：需详询以往月经周期、经期及出血量。此次阴道出血或月经异常的时间、血量，有无间隔、有无痛经，有无血块或组织样物排出，有无接触性出血及经间期出血，末次月经时间及以往有无出血性疾病如鼻蜘、皮肤紫瘢等。(2)白带异常：注意白带增多的时间，白带的性状、色、量，有无异味及有无伴随症状(如外阴疹痒、烧灼、疼痛，下腹疼痛，泌尿系统症状等)，还需注意白带增多与月经周期以及妊娠的关系，发病前是否有与化学制剂、非棉类衣裤、不洁卫生垫以及公共浴池、泳池、便器

2、、浴衣、浴巾、检查器具接触史，本人及丈夫有无婚外性接触史，是否用过抗生素等。(3)腹痛：详询发病部位、时间、性质、程度、频率，有无转移及放射痛，有无诱因或其他症状(如闭经、阴道出血、腹部包块、早孕反应等)，有无伴发症状(如恶心、呕吐、晕厥、腹泻、尿频、尿痛、发热等)，是否经过诊断及以往有无类似发作史或手术、外伤史。(4)腹部包块：需了解包块发现时间、部位、大小、活动度，表面是否光滑、软硬度如何，有无压痛，增长速度，有无月经变化，有无腹痛、腹胀、纳差、消瘦、排便困难或次数增多等压迫、激惹症状，有无呼吸困难及尿潴留。(5)不孕：需详询结婚日期，夫妻是否两地分居，性生活情况,婚后是否采取避孕措施以及

3、时间、方法，配偶健康状况，夫妇双方有无再婚以及曾否生育过，既往有无流产、生育，产褥感染及异常妊娠，有无腹痛、白带增多、子宫或盆腔手术史，有无结核、营养不良、消瘦、贫血、严重心和肾疾患等内科病史，有无甲亢等内分泌疾患史,详细了解月经史（包括初潮、周期、经期、血量、有无痛经等）。（6）还需注意询问与上述症状有关的全身其他症状，如发热、盗汗、咳嗽、咯血、头痛、胸闷、心慌、恶心、呕吐、食欲、大小便、体重有无增减、泌乳、多毛等。2 .过去史除了系统地回顾以往发病情况以及有无传染病史、外伤及手术史,过敏及预防接种史外,还应重点询问有无结核、阑尾炎、甲状腺肿大、心血管、泌尿和血液系统疾病以及是否有接触有害物

4、质史。3 .月经史潮年龄、经期、周期、经血量、有无痛经史，末次月经日期或绝经年龄等。4 .婚育史结婚或再婚年龄，丈夫年龄及健康状况。初孕年龄，孕产次（包括足月产、剖宫产、早产、流产、人工流产、药物流产、宫外孕、葡萄胎等），每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，现有子女数，是否采用过避孕措施、方法、效果，有无副作用或并发症，有无婚前性生活及婚后性生活情况。5 .家庭史有无遗传性或传染性疾病（如畸形、血友病、白化病、糖尿病、高血压、结核、肝炎等），有无肿瘤史，家庭成员中若有已故者，需详询死亡原因。（二）、体格检查1 .全身检查按体检顺序依次进行，需注意营养、发育（特别是第二性征

5、发育）、毛发分布及疏密状况、体形，甲状腺是否肿大，乳房发育是否良好，腹部有无膨隆、包块和腹水。2 .妇科检查包括外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊（未婚者仅作直肠指诊）。3 .白带常规涂片检查白带异常或术前患者应常规取白带涂片检查阴道清洁度、滴虫、真菌或衣原体、支原体、淋球菌等，必要时可取白带做培养检查上述疾病。4.宫颈及颈管细胞利片检查遇有宫颈糜烂或有接触性出血患者，年龄40岁以上者，应常规作宫颈及颈管细胞刮片检查。第二节一般护理常规一、妇科护理常规1 .入院一般常规工作，按第一章常规处理。2 .阴道出血者应注意出血量及排出物性质，必要时保留阴垫及排出物备查。3 .腹部及外阴、阴道

6、术前患者应常规冲洗阴道（1:5000映喃西林液）46次（未婚者除外），外阴阴道手术前还需指导患者用温开水坐浴，2d,20min次，共6d。阴道出血者可改用1:1000硫柳汞酊纱球擦洗阴道、宫颈及外阴，1/d。4 .术后患者需常规以碘伏纱球擦洗外阴至患者排气、拔除尿管，能够下床活动为止。危重患者及长期卧床生活不能自理者亦需擦洗外阴，2do5 .子宫及外阴阴道术后需严密观察出血情况，若阴道出血多，应立即向医师汇报并做好抢救准备。6 .术后患者回到病房时，应常规测血压、脉搏、呼吸，记录尿量及各引流管液量，仔细查看有无褥疮或其他部位异常，仔细查对术中所输液体的名称及入量，术后遵医嘱继续测量血压、脉搏及

7、呼吸,常规记录出入量直至术后肛门排气（一般3d）,记录各引流管之引流量、性质、颜色。7 .定期向患者宣传妇幼保健、卫生及计划生育知识。二、妇科诊疗室工作规则1 .按治疗室要求进行消毒隔离。2 .随时备好妇科常规检查、特殊检查和术前准备所需的器械和物品。3 .妇科检查的器械和手套，用后立即用清水洗净，器械浸泡于戊二醛液或其他消毒液中至少2Omin,消毒包每日更换1次；手套浸泡于清水中，洗净后连同器械一并送消毒室进行高压消毒。癌症患者、严重感染、传染病及性病患者检查用具应单独处理。第三节一般诊疗护理技术一、妇科检查注意事项【妇科门诊设备】见第三节门诊各科诊疗妇科工作常规。【妇科门诊护理工作】见第三

8、节门诊各科诊疗妇科工作常规。【妇科门诊及急诊诊疗工作】见第三节门诊各科诊疗妇科工作常规。二、常规妇科检查【用品】窥阴器，长柄镶子或卵圆钳，手套，大棉球或纱球，弯盘或碗,润滑液，温开水，宫颈刮板，生理盐水及玻璃片。【方法与步骤】1 .外阴部检查发育情况，阴毛分布及多少，有无畸形，外阴皮肤有无红肿、脓肿、血肿、包块、湿疹、肿瘤、溃疡、糜烂、抓痕、外伤、色素脱失、萎缩、增厚等，前庭部有无充血、溃烂、赘生物,尿道口有无分泌物、红肿及赘生物，处女膜有无裂痕，会阴部有无裂伤及损伤程度，前庭大腺有无肿大、触痛，开口处有无充血、红肿及脓性分泌物，必要时嘱患者用力屏气以增加腹压，观察有无压力性尿失禁、阴道前后壁

9、膨出及子宫脱垂，并注意其程度。2 .阴道检查检查者手持窥阴器，以左手分开两侧大小阴唇，右手将窥阴器沿阴道后壁斜向插入，边进边旋转成正位，缓慢张开两叶，暴露宫颈。注意阴道壁粘膜色泽、皱璧，有无充血、出血、裂伤、溃疡、赘生物，紫蓝色结节、疹孔等，分泌物量、性质、颜色、气味等，阴道有无横隔、纵隔、斜隔、狭窄、闭锁、双阴道等畸形，宫颈大小、形状、色泽，有无糜烂、旧裂、赘生物、紫蓝色结节及接触性出血等，宫颈管分泌物性状，宫颈阴道段长度及双宫颈畸形等。3 .盆腔检查检查前先排便，排便困难者可先导尿及服用缓泻剂，有阴道出血者需先消毒外阴并戴无菌手套；月经期一般不做盆腔及阴道检查；未婚者一般仅作肛门指诊检查。

10、(1)双合诊：即阴道腹部双合诊。检查者戴无菌手套，以示指、中指蘸润滑液后顺阴道后壁轻轻插入，检查阴道有无肿块、狭窄、瘢痕、弹性等，子宫颈高度、大小、质地、硬度，有无举痛，后弯窿是否饱满，软硬度，有无弹性，结节、肿块、浸润、触痛。然后将另一手置于下腹壁与阴道内手指配合检查盆腔生殖器官。先作宫体触诊,注意子宫体大小、位置、形状、硬度、活动度及有无压痛。最后将内诊指放在一侧弯窿，双手检查附件与宫旁组织有无增厚、压痛、包块，如有肿块需查清大小、活动度、质地、形状，有无触痛以及与子宫有无粘连，有无向周围组织脏器浸润等，先查不痛的一侧，然后再查对侧。(2)三合诊：又称阴道直肠腹部三合诊。用示指插入阴道、中

11、指插入肛门内触诊，同时配合腹部手指的检查以证实双合诊检查所见及弥补双合诊检查不足或不满意时所用。可进一步明确子宫后倾、后屈程度，子宫后壁、宫舐韧带及主韧带的形态，有无异常。适用于检查子宫后部高处肿块，子宫直肠陷凹内肿块，子宫旁组织的浸润和受累情况，直肠壁、直肠阴道隔受累情况及因肥胖而腹壁过厚患者。(3)直肠腹部双合诊：用于幼女、未婚女子、先天性阴道缺如及闭锁或狭窄等患者的检查，以代替阴道腹部双合诊。三、外阴阴道擦洗消毒法1患者排空小便后取膀胱截石位。2 .用长柄镶子或卵圆钳夹棉球或纱球蘸碘伏液或其他消毒液擦洗外阴部，擦洗顺序由内向外，由上向下，最后擦洗肛门。换另一长柄镶夹饱蘸消毒液大棉球伸入阴

12、道弯窿部擦洗阴道周壁，由里向外擦净。3 .用窥阴器暴露宫颈，擦去积液，以0.1%硫柳汞或其他消毒液大棉球再擦拭宫颈及阴道弯窿部，并以细棉签蘸消毒液插入宫颈管内，旋转数圈后取出以消毒宫颈管。四、阴道灌洗术【用品】无菌吊洗桶，约Im长橡皮管，阴道灌洗头，灌洗液，长镣子，弯盘，大棉球，窥阴器，水温计。【方法与步骤】1患者取膀胱截石位或仰卧床上，双腿屈曲，臀下垫便盆，或仰卧于灌洗床。2.灌洗液温度调至3841,吊桶高于检查台或床面6070cmo3 .排出灌洗管内空气，让灌洗液流出少许，术者用手再试温1次，然后以灌洗液冲净外阴。4,将灌洗头轻轻放入阴道深处（约68cm）,拧开活塞，上下移动灌洗头，以71

13、0min内流量约IOOOm1的速度灌注，特别注意洗净弯窿部及阴道皱襄处。5 .洗毕将灌洗头向下压，使阴道内液体流出。6 .用窥阴器扩开阴道，擦净阴道内积液，或嘱患者坐起12min,使液体流尽，然后用干棉球擦净外阴部。五、阴道分泌物检查1 .阴道滴虫a悬滴法：用棉签蘸取阴道后弯窿分泌物少许，放入InII生理盐水试管内即刻送检，亦可滴12滴生理盐水于玻片上，将少许白带直接置入玻片上的生理盐水中摇匀后立即镜检。滴虫在显微镜下呈梨形，绿色，比白细胞大23倍，多在原位活动，高倍镜下还可观察到顶端的鞭毛，采标本时不用化学试剂或肥皂液，以免滴虫死亡漏诊。b涂片法：以上法取白带直接涂片，作瑞氏或姬姆萨液染色后

14、镜检滴虫。2 .阴道真菌取阴道分泌物或阴道白膜涂片，加（10%氢氧化钾1滴，加盖玻片后在显微镜下寻找菌丝及分散于其中的芽抱，亦可不盖玻片。涂片还可用革兰染色法，必要时送培养。3 .阴道清洁度根据涂片中杂菌和白细胞的多少来分度。取阴道后弯窿处分泌物涂片，干燥后染色或直接用涂片镜检。I度：无杂菌及白细胞，视野非常清洁；度：少量白细胞及杂菌，阴道杆菌及上皮细胞中等量，多见于经产妇，亦属正常阴道液；HI度：有较多杂菌及白细胞，少许阴道杆菌及上皮细胞，示炎症型；IV度：无上皮细胞及阴道杆菌，只见白细胞及杂菌。第四节妇科特殊检查一、子宫探针检查【用品】常规妇科检查器械，子宫探针，子宫颈钳。【适应证】1 .

15、宫腔内操作前探测子宫腔的深度、方向、屈度。2 .子宫发育不良者，探查子宫腔的长度和宫体与宫颈的比例。3 .了解盆腔肿物与子宫的关系。4 .探查宫腔内的病变和异物，如畸形、肌瘤、宫腔积液、宫内节育器等。5 .分离宫颈管及宫腔内轻度粘连。6 .生殖道及腹壁瘦管或窦道，须探测其部位、方向及深度者。【注意点】1 .术前先做双合诊查清子宫大小、位置、方向及活动情况。2 .术前需常规消毒外阴、阴道，宫颈及颈管应严密消毒。3 .重度宫颈糜烂者操作需慎重，患有各种阴道炎、急性盆腔炎者禁作探针检查，如怀疑宫腔积脓，可行此操作，但操作前后应适当应用抗生素。4 .不孕症者术前应除外妊娠。5 .遇有宫口紧时不必强行操作，可先用蘸有局麻药液的棉签放入颈管内稍候或用细扩宫器慢慢扩张宫口至探针可以通过为止,若上述办法均不能奏效则可考虑使用镇静、松弛剂。6 .操作应轻柔，有阻力时切勿强行通过，以免造成子宫穿孔。如操作很困难，可在B超引导下操作。二、阴道后弯窿穿刺术【用品】常规妇科检查器械，子宫颈钳，12号穿刺针头，510m1注射器及试管。【适应证】1 .明确子宫直肠陷凹内积液性质。2 .对盆腔内实性肿物可穿刺活检，从吸出物中查找癌细胞协助诊断。3 .穿刺引流或注射药物等治疗。4,后弯窿切开术前的穿刺定位。【方法】1 .膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道。2 .用窥阴器暴露宫颈，以宫颈钳钳夹宫颈后唇，