医院耳鼻喉科常规.docx

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1、医院耳鼻喉科常规第一节一般诊疗常规病案记录（一）病史病史各项要求详见医护记录篇，但在现病史中应详述下列各种症状出现时间的先后，发病时间，可能的致病诱因，病情发展过程，有无急性发作史，经过何种治疗，疗效如何。本病应有的症状而尚未出现者，亦应说明，以资参考。1 .有无鼻阻塞、鼻分泌物过多、喷嚏、鼻痒、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅觉障碍、张口呼吸、鼻音、头昏、头痛等症状，并详记上述症状的性质。2 .有无咽喉痛、张口困难、吞咽疼痛、吞咽困难、知觉障碍、异物感、言语障碍、声音嘶哑或失音等症状，并应详记上述症状的性质、出现时间、与其他因素的关系。3 .有无听力障碍、耳鸣、耳漏、耳痛、耳出血，有无恶心、呕吐、

2、颈痛、眩晕、站立不稳、步态异常等症状，注意有无耳内胀满或搏动感觉，有无面部麻木或疼痛，并应详记症状的性质。4 .有无呼吸困难（吸气性抑呼气性）、气喘、咳嗽、咯血、喘鸣，详记上述症状的性质和出现时间。有无异物吸入及呛咳史，有无异物及腐蚀剂吞入史，有无过敏体质或接触过敏物史。（二）体格检查全身检查同内科病历记载，但须特别注意有无心、脑血管系统疾病，血液系统疾病，胸腺肥大（幼童），必要时应行X线检查。专科检查要求如下：1 .鼻部检查功能检查：注意两侧鼻腔通气程度、嗅觉情况，说话有无鼻音；外鼻部：有无畸形，注意皮肤的颜色；鼻前庭部：皮肤有无红肿、压痛、溃疡、皴裂、干痂，鼻毛是否脱落、互相粘着，鼻前庭下

3、方是否隆起，软或硬，表面是否光滑；鼻腔：用前鼻镜检查，注意鼻中隔有无偏曲、棘、脊突、血肿、血管扩张、出血、糜烂、溃疡、穿孔、脓痂及肿瘤；注意下鼻甲粘膜的色泽，有无肿胀、肥厚、萎缩、溃疡，对麻黄素收缩反应如何；中鼻甲粘膜的色泽，有无肥厚、息肉样变性；注意各鼻道的宽窄（以中鼻道及嗅裂为重点），有无息肉或肿瘤，有无分泌物，观察分泌物的量、性质、颜色、所在位置;后鼻孔：通常与鼻咽部检查同时进行；检查鼻中隔后缘及两侧后鼻孔，注意各鼻甲后端粘膜的色泽及有无肥厚、萎缩；后鼻孔有无分泌物积留，注意其所在位置，观察鼻咽顶部及后壁粘膜，有无增殖体肥大及其他肿瘤，有无溃疡面；检查侧壁时应注意咽鼓管及咽隐窝有无淋巴组

4、织增生及肿物；最后检查软腭背面及悬雍垂后面；鼻窦：观察鼻窦区有无肿胀、压痛；必要时应作透照法检查、上颌窦穿刺检查、鼻窦X线摄片检查、鼻内镜检查。2 .咽喉部检查口腔：注意粘膜、牙齿、牙龈、颊部、舌及口底的一般情况；口咽部：注意硬腭、软腭，悬雍垂有无畸形、运动如何，粘膜有无白斑或溃疡、血刖|、疤痕，舌腭弓及咽腭弓有无充血、红肿；观察扁桃体突出程度，表面有无分泌物、假膜、溃疡、异物、肿瘤，挤压扁桃体时有无分泌物溢出；注意咽后壁及咽侧壁粘膜有无充血、疤痕、萎缩、淋巴颗粒增生肥大，咽侧索有无干痂附着，有无脓肿、肿瘤或溃疡；鼻咽部：同后鼻孔检查；喉咽部及喉部：用间接喉镜检查，详察舌根有无淋巴组织增生；注

5、意会厌、梨状窝、构状隆突、构状软骨间区、室带、声门裂、声带、前连合及声门下区等部的形状及粘膜色泽，有无红肿、水肿、溃疡、分泌物、假膜及肿瘤等，并注意声带在呼吸与发音时的运动情况；喉外部：注意各软骨的外形，有无增厚、触痛；注意平静、深呼吸、发音、吞咽时喉部的移动情况；注意颈部淋巴结有无肿大、压痛、能否活动；颈部淋巴结肿大，可作超声波检查；用手指左右推动喉部时，有无摩擦音；必要时行颈部X线摄片检查。3 .耳部检查耳廓：有无畸形、腮屡、皮疹、损伤、红肿、血肿、脓肿、压痛及牵引痛；耳屏有无压痛，耳周围淋巴结有无肿大及压痛。外耳道：有无畸形、盯聆、分泌物、损伤、肿胀、狭窄、异物、肿瘤；如有分泌物应详记其

6、量、色、性质、臭味及是否混有血液。鼓膜：有无充血、肿胀、膨出、内陷、瘢痕及石灰沉着等；如有穿孔，注意其大小形状、位置，有无搏动性溢液；若为大穿孔可观察鼓室粘膜色泽，注意有无水肿、肉芽、息肉、上皮化或硬化灶。乳突部：有无红肿、压痛、瘢痕、疹管。必要时应进行X线摄片检查。听力检查：有听力障碍患者，应施行耳语及口语试验、音叉试验，有条件者可做电测听、言语测听、声阻抗测听及电反应测听检查。前庭功能检查：包括自发性症状检查及诱发性症状检查，如冷热试验及眼震电图。咽鼓管功能检查。（）耳鼻咽喉X线检查根据病情需要，有针对性地对耳、鼻、咽、喉、头、颈、气管、食管各部进行X线透视、平片、体层摄片、CT扫描或MR

7、I成像等检查。（四）检验1 .同一般常规检验。2 .局部有炎性病变者，应取分泌物或脓液涂片检查、细菌培养及药物敏感度测定。3 .喉部、鼻部及耳部较大手术，如喉切除术、上颌骨截除术、听神经瘤切除术或颗骨截除术等，或须用全身麻醉的患者，检查肝、肾功能，酌情测定血糖、胆固醇、甘油三脂等。（五）特殊检查根据病情需要，做脑血流图、心电图、超声波等检查。第二节诊疗技术常规一、前鼻镜检查法1 .患者与检查者对面坐，检查者先将光线对准患者鼻尖，以拇指堵挡一侧鼻孔，嘱患者呼吸，比较两侧鼻孔的通气程度。2 .患者头后仰，检查者用拇指抬起鼻尖，以观察鼻前庭有无充血、肿胀、压痛等现象。3 .以左手持鼻镜，轻轻插入鼻前

8、庭，展开鼻翼，观察鼻腔内情况。若下鼻甲肿胀，阻挡视线，可用1%3%麻黄素棉片贴附或喷雾，收缩粘膜后再检查。4 .检查者将右手置患者枕下部，移动患者头部，使前倾、后仰或偏侧，观察鼻腔之上下、前后，内外侧各部。注意粘膜色泽、肿胀、中下甲之大小、形状、鼻道及嗅裂情况、鼻中隔形状、分泌物性质及其位置，有无息肉、异物、溃疡、肿瘤、出血等。双侧鼻腔应对比观察。5 .取出鼻镜时，应保持半开状态，防止镜页夹住鼻毛。二、间接鼻咽镜检查法1 .先将鼻咽镜的镜面加温，注意切不可太热，检查者应以自己手背皮肤试镜背的温度，以能忍受为度。2 .嘱患者中度张口，以左手持压舌板压舌背，右手持镜经口腔送入软腭后，使镜面朝向鼻咽

9、部，以观察后鼻孔。3 .对精神紧张患者，应说明在检查时要安静呼吸，或先练习张口用鼻呼吸，使软腭下垂，增宽鼻咽峡，易于检查。4 .鼻咽镜检查时，应避免触及咽后壁，动作宜轻巧，以免发生咽反射。咽反射敏感者可酌情用可卡因或丁卡因液喷雾麻醉咽腔，待数分钟后再检查。亦可用软腭牵引器或橡皮导管向前牵引软腭，扩大鼻咽腔，以利观察。三、直接喉镜检查法1患者取仰卧位，肩胛骨中部与手术台端等齐。第一助手坐于患者右侧，右手托患者颈后枕部，左手托住头顶部，以左膝支持左手，保持患者枕部高出手术台面约15cm、颈向前伸、头向后仰位置；第二助手立于患者左侧，协助术者固定喉镜及患者肩部。另法是患者仰卧，肩下垫枕，头向后仰，顶

10、领线与台面成直角，可省去第一助手。有条件者可采用支撑喉镜，便于手术操作。2 .术者左手持镜，由患者右口角插入，将舌推向左侧，以减轻阻力，至舌根部时，将喉镜移向中线，即可见会厌上缘。喉镜稍向下，置于会厌喉面时，轻轻抬起会厌，即可见构状隆突与声门，此时应注意将整个喉镜向上提起，切勿以切牙为支点而仅抬起前端。3 .直接喉镜所见喉像与间接喉镜不同，图像左右相反，声带呈粉红色、长度较大，喉室带较薄、呈皱裳状。4 .检查时应注意喉腔各部粘膜色泽和厚度，有无充血、肿胀、瘢痕、异物或肿瘤等病变，并注意声带运动。此法目前临床很少应用于喉部检查，多被纤维喉镜所替代。直接喉镜主要用于喉新生物活检、息肉摘除及取呼吸道

11、异物等。四、纤维喉镜检查1 .适应证(1)间接喉镜检查有困难者，如咽部极度敏感、上切牙较突出、张口困难、舌体厚等。(2)如牙关紧闭、颈椎强直、短颈等。(3)对喉部隐蔽病变或早期微小的喉肿瘤检查，以及观察声带活动等。(4)进行活检或较小的声带息肉或小结的手术治疗。2 .禁忌证上呼吸道急性炎症伴有呼吸困难者。心、肺有严重病变者。3 .检查前准备(1)术前禁饮、禁食12h。(2)术前30min皮下注射阿托品0.5mg,精神紧张者口服苯巴比妥O.06-O.09gO(3)取下活动义齿。4 .检查时注意事项(1)麻醉：0.5%1%丁卡因作鼻腔、咽部及喉部喷雾34次，丁卡因总量不得超过60mgo严密观察有无

12、过敏反应，如遇因药物过敏而发生抽搐者，应立即缓慢静注2.5%硫喷妥钠及输氧等救治。(2)体位：多采取坐位，精神紧张及衰弱者可取仰卧位。(3)左手持镜体，拇指控制方向钮，直视下从口腔或经鼻腔插入镜体达咽部，镜体前端向下，可见会厌或声门的远景像。继续推进镜体达会厌缘，以前端弯曲部向前推动会厌，达喉前庭，向前可视前连合，超越声门可见声门下区。仔细观察粘膜病变、有无新生物及声带活动等情况。检查后注意2h内禁饮禁食，以防发生误吸性肺炎。五、耳镜检查法1 .受检者侧坐，检查者将额镜光线集中于受检者的外耳道口，以一手向后上方牵引耳廓。如系小儿则应向后下牵引，使耳道变直。2 .选择大小合适之耳镜，旋转置入外耳

13、道。3 .耳镜不应放入太深，以便左右上下移动，观察耳道各部及鼓膜之全貌。六、鼓气耳镜(SiegIe耳镜)使用法1 .目的检查鼓膜的活动度，用于迷路屡管试验和Ge1Ie试验及鼓膜按摩。2 .用品额镜及一种可以鼓气和放大实像的耳镜。镜管的前端可接上各种不同镜径的耳镜，另一端为可放大二倍的放大镜所封闭，镜管下方有小接管，可连接橡皮球以便于鼓气。3 .方法使用时镜管的前端接上适合患者耳道大小的镜径耳镜，置于患者外耳道内，借额镜的反光透过放大镜以资照明观察，挤压和放松橡皮球以使外耳道内的气压改变，藉以检查鼓膜活动度及其细微病变，如有无小穿孔或脓液吸出等。也可用鼓气耳镜检查镜骨足板的活动度(作Ge1Ie试

14、验)、迷路有无疹管以及进行鼓膜按摩治疗。七、鼓膜穿刺法1 .目的适用于非化脓性中耳炎的鼓室积液。2 .用品布宁液、斜面较短的7号长针头、2m1注射器、耳镜、醋酸可的松药液。3 .方法(1)患者取坐位。(2)外耳道皮肤及鼓膜表面用75%乙醇消毒，操作必须在无菌条件下进行。(3)用小棉片蘸布宁液贴在鼓膜表面，约IOmin后即可取出。(4)穿刺针在鼓膜紧张部前下方刺入鼓室，固定针头，用注射器抽吸鼓室内的液体。穿刺时针勿刺入过深以致鼓室粘膜损伤。如耳道毛多，视野不够清楚，穿刺前耳道口可放入大小适当的耳镜。(5)如分泌物很粘稠，不易抽出时，则可用电吸引器的无菌吸引管前端对准穿刺孔进行抽吸。(6)抽液后可

15、通过穿刺针注入抗生素、糜蛋白酶、透明质酸酶、醋酸可的松等药物，进行局部治疗。(7)抽出液体可按需要送常规检查、细菌培养或找嗜伊红细胞。(8)穿刺后，耳道口堵以无菌干棉球，防止继发感染。八、听力检查法1 .表声检查法一般采用秒表，记录听到表声的距离，并与正常耳比较(受试耳听距/正常耳听距)。2 .耳语检查法在长6m的静室内进行。以耳语强度说出常用词汇,记录受试耳可以听清的距离并与正常耳比较(受试耳听距/正常耳听距)。3 .音叉检查法音叉放于距耳道口约ICn1处，听得者为“气导”;置于颅骨上听得者为“骨导”。(1)骨导偏向(Weber)试验音叉置于颅骨正中，令受试者指出响度偏向。如偏向健侧或听力损

16、失较轻一侧，则患耳或听力损失较重侧为感音神经性聋；反之则为传导性聋；如在正中，则或双耳听力正常，或为双耳气、骨导听力相应减退的综合结果。(2)气、骨导差比较(Rinne)试验比较音叉气导听到时间与骨导听到时间的长短。气导时间长于骨导者记为阳性(+),反之记为阴性(-),二者相等者记为阴阳性(土)。若虽气导时间长于骨导，但二者均短于正常听力耳，则记为短阳性。阴性或阴阳性者提示听力损失为传导性或混合性，而阳性者主要为正常；短阳性者主要见于感音神经性聋。(3)骨导对比(SChWabaCh)试验：比较受试耳与听力正常耳的骨导时间长短。长于正常耳者见于传导性聋，短于正常者多为感音神经性聋或混合性聋。(4)镒骨活动(G