市中医院检验科医院感染管理质量评价标准.docx

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1、市中医院检验科医院感染管理质量评价标准项目内容分值扣分标准一、布局布局合理，工作区与生活区分开。设置专门的清洗消毒间并有明显的标识；实验室设置有三区（清洁区、潜在污染区、污染区）。临床微生物室应设置门禁开关，入口处有生物危险标识，限制与实验无关人员进入。10一项不合要求扣1分二、质量控制科室有完善的医院感染管理制度及消毒隔离制度；有符合医院感染预防与控制工作流程。成立科内医院感染管理领导小组，职责明确；每月对科内院感质量进行督导检查，有记录，分析及整改反馈情况。10一项不合要求扣1分三、培训科内院感管理小组每季度必须对科室医务人员进行医院感染相关知识的培训（包括标准、制度、流程、职责、医院感染

2、相关规范指南等），有培训资料、签到记录（包括所有医务人员，卫生员等）。每半年科内组织考试一次，有考试试卷，院感科进行抽考。10一项不合要求扣1分四、感染控制1、工作人员进入工作区须穿工作服，必要时穿隔离衣、戴帽子、口罩、手套。结束操作后应及时洗手。5一项不合要求扣1分2、严格执行无菌技术操作规程。静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。103、无菌物品（如棉球、纱方等）应在有效期内，开启后使用时间不得超过24小时。一次性小包装的瓶装安尔碘或酒精，启封后不超过7天，大瓶不超过1月（要求开启时注明开启时间和开启人）。开启后的小包棉签24小时有

3、效，且剪口不能过大（注明开启时间和人54、保持室内清洁卫生。每日开窗通风，各种物体表面及地面进行常规清洁。在进行各种检验时，应避免污染环境，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒。遇有场地、工作服或体表污染时，应及时处理，防止扩散。5五、细菌耐药监测1、应根据临床需要，规范进行病原学检查和药敏试验，提高标本培养的阳性率、鉴定和药敏试验的准确率，及时向临床科室报告信息。10一项不合要求扣1分2、微生物实验室应保留临床分离细菌对抗菌药物敏感性试验的结果，每季度进行一次细菌耐药性的综合分析，将统计分析结果向业务院长、医院感染管理委员会、药事管理委员会、抗菌药物合理应用指导小组及医院感染管理科报告，并向医务科、药剂科和各临床科室反馈。每年要将主要目标细菌对抗菌药物的敏感、耐药情况做年度总结分析，必要时将细菌耐药情况与抗菌药物使用情况进行关联分析，在全院通报总结分析结果。103、发现多重耐药菌或在同一科室短期内发现三株相同细菌时应及时上报院感科。5六、手卫生处置潜江市中医院医务人员手卫生评价标准、洗手操作考核评分标准10七、医疗废物管理医疗废物督导检查记录表（废弃的病原体培养基、标本、菌种、毒种保存液必须就地压力灭菌后按感染性废物处理）。10注：此检查表总分10。分，低于85分为不合格，每次检查后反馈存在的问题予以整改。