积聚肝硬化患者的护理.docx

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1、积聚（肝硬化）的护理是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。以肝细胞变性和坏死、再生结节形成、结缔组织增生为特征。临床表现以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出血消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。以青壮年男性多见，男女比例约为3.68：1。二、病因与发病机制1.病因病毒性肝炎：乙型最常见，为我国最常见慢性酒精中毒：摄入乙醇80g日达10多年，国外最常见胆汁淤积非酒精性脂肪性肝炎肝静脉回流障碍;慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉或下腔静脉阻塞化学毒物或药物营养障碍遗传或代谢性疾病其他病因：免疫紊乱或长期反复感染血吸虫病者2.发病机制各种病因引起的肝硬化，其病理

2、变化和发展演变过程是基本一致的。三、临床表现1、代偿期：早期症状较轻，缺乏特异性症状：乏力、食欲不振最突出，伴有恶心、厌油腻、腹胀、腹泻、上腹隐痛体征：消瘦、肝脾轻度肿大，可有轻度压痛2、失代偿期：主要表现为肝功能减退和门静脉高压所致的全身多系统症状和体征肝功能减退的临床表现全身症状：肝病面容（面色灰暗黝黑）乏力、消瘦、不规则低热、皮肤干枯粗糙、浮肿、舌炎、口角炎等消化道症状：食欲减退甚至厌食，上腹饱胀不适、恶心、呕吐、稍进油腻易引起腹泻，半数以上有轻度黄疸，少数可有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或高风险坏死出血倾向和贫血净血因子减少出血1脾功能亢进鼻出血、皮肤紫瘢等T细血管脆性增加营养不良

3、贫血J肠道吸收障碍I胃肠失血、脾功能亢进内分泌紊乱：主要是雌激素增多，雄激素减少。会出现肝掌、蜘蛛痣，会出现尿量减少和浮肿门静脉高压的临床表现：三大典型表现是脾大、侧支循环的建立和开放、腹水脾大：脾因长期淤血而大，晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进侧支循环的建立和开放：食管和胃底静脉曲张，常在腹压突然升高或粗糙食物。胃液反流损伤导致静脉破裂出血，出血呕血、黑便甚至休克腹壁静脉曲张：外观呈水母头状痔静脉扩张：有时扩张形成痔核腹水：是肝硬化肝功能失代偿期最突出的临床表现，可出现蛙腹、行走困难、呼吸困难、脐疝、胸水形成因素：门静脉高压、低蛋白血症、淋巴液生成过多、抗利尿激素

4、和继发性醛固酮增多、有效循环血容量不足肝脏情况：早期增大，表面尚光滑，质中等硬，晚期缩小，质地坚硬，伴有肝炎和肝周围炎时可有压痛与叩击痛并发症的临床表现上消化道出血：最常见并发症，表现为呕血、黑便，可引起出血性休克或诱发肝性脑病，死亡率高。感染：肺炎、胆道感染、败血症、自发性腹膜炎等肝性脑病：最严重并发症，最常见的死亡原因原发性肝癌：短期内出现肝脏迅速增大、持续性肝区疼痛、腹水增加且为血性、不明原因的发热等应考虑原发性肝癌肝肾综合征：肝硬化合并顽固性腹水未获得恰当治疗时病人可有少尿、无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾无明显器质性损害，又称为功能性肾衰竭肝肺综合征：是指严重肝病、肺血管

5、扩张和低氧血症组成的三联征，表现为呼吸困难和低氧血症电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症：长期低钠饮食、利尿、放腹水引起;低钾低氯性碱中毒与进食少、呕吐，腹泻，利尿有关四、辅助检查和其他检查1、血常规:代偿期正常，失代偿期有不同程度贫血2、肝功能试验：代偿期正常或轻度异常，失代偿期多有异常3、免疫功能检查4、腹水检查：一般为漏出液5、影像学检查：可显示食管及胃底静脉、脾静脉和门静脉、肝脾大小、腹水情况6、腹腔镜检查：直接观察肝脾情况7、肝穿刺活组织检查：见假小叶形成，可确诊为肝硬化五、常见证候要点（一）湿热内阻证：皮目黄染，黄色鲜明，恶心或呕吐，口干苦或口臭，胁肋灼痛，或纳呆，或腹胀，小便黄赤，大便

6、秘结或粘滞不畅，舌苔黄腻。（二）肝脾血瘀证：胁痛如刺，痛处不移，朱砂掌，或蜘蛛痣色暗，或毛细血管扩张，胁下积块，胁肋久痛，面色晦暗，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点。（三）肝郁脾虚证：胁肋胀痛或窜痛，急躁易怒，喜太息，口干口苦，或咽部有异物感，纳差或食后胃脱胀满，腹胀，暧气，乳房胀痛或结块，便澹，舌质淡红，苔薄黄或薄白。（四）脾虚湿盛证：纳差或食后胃脱胀满，便澹或黏滞不爽，腹胀，气短,乏力，恶心或呕吐，自汗，口淡不欲饮，面色萎黄，舌质淡或齿痕多，舌苔薄白或腻。（五）肝肾阴虚证：腰痛或腰酸膝软，眼干涩，五心烦热或低热，耳鸣耳聋，头晕眼花，胁肋隐痛，劳累加重，口干咽燥，小便短赤，大便干结，舌红少苔。（六）脾

7、肾阳虚证：五更泄，腰痛或腰酸腿软，阳痿，早泄，耳鸣，耳聋,形寒肢冷，小便清长或夜尿频数，舌质淡胖，苔润。六、常见症状/证候施护(-)胁痛1 .观察疼痛的部位、性质、程度、发作的时间、伴随症状以及与气候、饮食、情志、劳倦的关系，避免疼痛的诱发因素。2 .病室宜安静，减少外界不良刺激，疼痛发作时卧床休息。3 .遵医嘱局部中药离子导入。4 .遵医嘱药熨，热熨疼痛部位。湿热内阻证不宜此法。5 遵医嘱穴位贴敷，取肝俞、章门、阳陵泉等穴。6 遵医嘱肝病治疗仪治疗。(-)腹胀1 .观察腹胀的部位、性质、程度、时间、诱发因素，及伴随症状，观察腹胀发作的规律，定期测量腹围及体重。避免腹胀发作的诱因，如饮食过饱、

8、低钾等。2 .保持大便通畅，予腹部按摩，顺时针方向环形按摩，每次1520分钟，每日23次，便秘者遵医嘱保留灌肠。3遵医嘱穴位贴敷，取神阙穴。4.遵医嘱药熨，热熨腹部。湿热内阻证不宜此法。5.遵医嘱艾灸，取足三里、中皖、天枢等穴。湿热内阻、肝肾阴虚发热者忌用此法。6遵医嘱耳穴贴压，取肝、胃、大肠等穴。（三）黄疸1 .密切观察黄疸伴随症状，加强巡视。如果患者出现黄疸迅速加深，伴高热、腹水、神志恍惚、烦躁等急黄证，及时报告医师，积极配合抢救。2 .保持大便通畅，便秘者遵医嘱口服通便药物，禁止使用碱性液体灌肠。3 ,并发皮肤瘙痒时，指导患者着棉质宽松透气衣裤，保持个人卫生，避免用力抓挠，防止皮肤破溃，

9、洗澡时禁用肥皂或浴液等碱性用品。4 遵医嘱中药保留灌肠。5 .遵医嘱中药全结肠灌洗。6 遵医嘱中药熏洗。（四）纳呆1观察患者饮食情况、口腔气味、口中感觉、伴随症状及舌质舌苔的变化,保持口腔清洁。2.保持病室空气新鲜，及时清除呕吐物、排泄物，避免不良气味刺激。3遵医嘱穴位按摩，取足三里、脾俞、中院等穴。4.遵医嘱艾灸，取脾俞、中院、足三里等穴。七、治疗要点1、腹水治疗:限制水钠的摄入应用利尿剂放腹水加输注白蛋白：适用于大量腹水，需放液减压，并发自发性腹膜炎的病人，首次不超过200Om1以后每次不超过3000m1,以免诱发肝性脑病提高血浆胶体渗透压腹水浓缩回输：感染性、癌性腹水禁用2、手术治疗：各

10、种分流、断流术和脾切除术等，肝移植是对晚期肝硬化尤其是肝肾综合征的病人最佳治疗。八、中医特色治疗护理（一）药物治疗1 .内服中药（1）合并食管静脉曲张者中药汤剂宜温服。（2）脾虚湿盛者中药汤剂宜浓煎，少量频服；湿热内阻者中药宜温服。2 .注射给药（二）特色技术1 .穴位贴敷2 .中药保留灌肠3 .中药离子导入4 .耳穴贴压5 .艾灸6 .穴位按摩7 .中药全结肠灌洗8 .中药熏洗9 .药熨法九、护理措施1、一般护理：代偿期:增加卧床休息时间，卧床时尽量平卧，可参加轻量工作，但避免过度疲劳。I失代偿期：以卧床休息为主，卧床休息取平卧位或右侧卧位，下肢浮肿者取抬高肢体，腹水者卧床休息取半卧位，避免

11、压疮发生。2.饮食护理原则：高热量、高蛋白质、高维生素、低纤维素，戒除烟酒，避免刺激性食物能量来源：以碳水化合物为主蛋白质：优质蛋白质（豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡、瘦肉）维生素:多食蔬菜、水果，尤其补充脂溶性的维生素和维生素注意:血氨升高一一限蛋白质腹水一一限制水钠,盐每天小于2克,水IOOOm1/d。曲张静脉-食菜泥、肉末等软食。禁忌：硬、尖锐、粗糟糠皮、油炸食品。进食方式:少食多餐、细嚼慢咽、食团光滑。药物:片剂磨成粉状，水冲服。避免使腹压突然升高的动作。3、皮肤护理保持清洁卫生，防止褥疮。黄疸可致皮肤搔痒，随意抓挠易引起皮肤损伤,出血，感染。我们应向病人解释，并用温水擦拭皮肤，做好皮肤护

12、理，减少继发感染机会，沐浴时水温不宜过高，不用刺激性强的沐浴液和皂类。注意口腔清洁，保护口腔粘膜。4、病情观察：腹水护理(1)观察利尿剂的效果和不良反应：脱水症状：口渴、口腔粘膜干燥、低血压。低钠血症:肌无力、抽筋和头晕眼花。低血钾:疲劳、恶心呕吐、尿量增加、心律失常高血钾:焦虑、腹痉挛、心律失常。(2)观察腹水消长:用利尿剂期间准确记录出入液量，定期测腹围、体重(3)避免腹内压骤增的情况，放腹水前排空膀胱，穿刺后用无菌敷料或明胶海绵+腹带缚紧，记录颜色、性状、量。(4)给药:静脉给药时，速度不宜过快。5、用药护理:利尿速度不能过快，体重减轻不超过O.5kgd,记录24h尿量。慎用抗组胺药物和

13、镇静药，以防加重肝脏负担或损伤肝脏而诱发肝性脑病。6、并发症观察和护理:上消化道出血:监测生命体征，观察出血，必要时配合医生积极抢救。肝性脑部:观察神志，遵医嘱用药，加强安全护理7、心理护理：护理人员要多与病人交谈，鼓励病人说出内心的感受和焦虑,给予病人精神上的安慰和支持，指导家属在情感上多关心支持病人，从而减轻病人的心理压力，对严重焦虑抑郁的病人应加强巡视防止意外发生十、健康指导(一)生活起居1 .保持病室整洁，空气清新，起居有常，避免劳累，保证充足的睡眠。2 .积极治疗原发疾病，戒酒，纠正不良生活习惯。3 .在医师指导下用药，避免加重肝脏负担和肝功能损害。(-)饮食指导1湿热内阻证：饮食宜

14、偏凉，宜食清热利湿类的食品，如西瓜、梨子、番茄、藕、冬瓜、苦瓜、黄瓜、意饮仁、绿豆、赤小豆、鲤鱼等。4 .肝脾血瘀证：饮食宜稀软，宜食理气活血化瘀的食品，如金桔、柚子、橙子、扁豆、萝卜、山楂等。5 .肝郁脾虚证：宜食疏肝健脾的食品，如山楂、山药、扁豆、黑鱼、黑豆、莲藕等。6 .脾虚湿盛证：宜食健脾利湿的食品，如红枣、山药、莲子、慧饮仁、甘薯、鲤鱼、鲫鱼、赤小豆等。7 .肝肾阴虚证：宜食滋补肝肾的食品，如百合、枸杞、栗子、木耳、鸭肉、甲鱼、瘦肉等。8 .脾肾阳虚证：宜食温补脾肾的食品，如韭菜、胡桃、山药、羊肉、牛肉、鸡肉等。9 .饮食原则：清淡、易消化低脂半流饮食，不食山芋、土豆等胀气食物，勿暴

15、饮暴食，忌食生冷辛辣、煎炸油腻、粗硬之品，禁烟酒。并发肝性脑病者予低蛋白饮食，禁食动物蛋白；长期使用利尿剂者，摄入含钾高的食物，如柑橘、橘汁、蘑菇等。（三）情志调理1 .对于焦虑的患者，加强健康教育，针对病情恰当解释，使患者和家属对疾病有正确的认识，不思少虑，防止思多伤脾。2 .对于恐惧或急躁易怒的患者，加强与患者沟通，介绍成功病例，增强患者治疗的信心；向患者说明疾病和情志的关系，鼓励患者积极面对疾病，提高患者治疗的依从性；采用移情易性、澄心静志疗法，以疏导情志，稳定情绪。3 .对于情绪低落或悲观失望的患者，鼓励患者积极参与社会活动，多与家人、同事、朋友沟通，建立良好的人际关系，争取社会支持，以利康复。4 .病情稳定时，进行体育锻炼，如气功、太极拳、八段锦、五禽戏等。五、护理难点(-)服药的依从性差解决思路：1向患者及家属讲解抗病毒等综合治疗的必要性，强调自行停药、减量后对身体的危害。2 .