缺血性脑卒中急性期并发症的预防与处理完整版.docx

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1、缺血性脑卒中急性期并发症的预防与处理（完整版）缺血性脑卒中急性期诊疗措施包括早期诊断及治疗、早期预防再发（二级预防）和早期康复，常见并发症包括脑水肿与颅内压增高、脑梗死后出血性转化、癫痫、肺炎、排尿障碍与尿路感染等。对于缺血性脑卒中急性期并发症及其他情况的预防及处理，中国脑卒中防治指导规范提出以下推荐意见。1、脑水肿与颅内压增高避免并处理引起顿内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、病痛、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。建议对顿内压增高、卧床的脑梗死患者采用抬高头位的方式，通常桧高床头30。甘露醇和高张盐水可明显减轻脑水肿、降低做内压、减少脑疝的发生风险，可根据患者的具体情况选择药物种

2、类、治疗剂员及给药次数。必要时也可选用甘油果糖或味塞米。对于发病48小时内、60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重做内压增高的患者，经积极药物治疗病情仍加重、尤其是意识水平降低的患者，可请神经外科会诊考虑是否行减压术，手术治疗可降低死亡率，减少残疾率，提高生活自理率。60岁以上患者手术减压可降低死亡和严重残疾，但独立生活能力并未显著改善。因此应更加慎重，可根据患者年聆及患者/家属对这种可能结局的价值观来选择是否手术。对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请神经外科会诊协助处理。因为缺乏有效的证据且存在增加感染性并发症的潜在风险，不推荐使用糖皮质激素（常规或大剂量）治疗缺血性脑卒中引起的脑水肿和倾内压增

3、高。不推荐在缺血性脑水肿发生时使用巴比妥类药物，应进一步研究低温治疗重度缺血性脑卒中的有效性和安全性。2、脑梗死后出血性转化急性脑梗死后出血性转化可以是病程自然演变的结果，也可以是某些治疗方法（溶栓、抗血小板、抗凝、血管内治疗等）的常见并发症。脑梗死出血转化发生率为8.5%30.0%,其中有症状的为1.5%5.0%.90%的自发性出血转化发生在发病后的7天内，88%的溶栓后出血发生在溶栓后24小时内。重视对出血转化风险的评估，有助于选择适宜的预防及治疗方法。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、影像学显示占位效应、早期低密度征、重度白质疏松、侧支循环差、年龄70岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物）或溶栓药

4、物等会增加出血转化的风险。对药物相关的症状性脑出血，可根据病因选用逆转药物，冷沉淀、抗纤维蛋白溶解剂（氨基己酸）适于所有类型的症状性出血，华法林相关出血可选用新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、维生素K等。症状性出血转化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治疗等致出血药物。可根据出血原因，选择逆转药物，但应权衡利弊，注意药物不良反应。恢复抗凝和抗血小板治疗的时机：对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10天至数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替抗凝药物。缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2%33%,晚期发生率为3%67%o目前缺乏脑卒中后是

5、否需预防性使用抗癫痫药或治疗脑卒中后癫痫的证据。不推荐预防性应用抗癫痫药物。孤立发作1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗痛痫药物。脑卒中后23个月再发的癫痫，建议按痛痫常规治疗进行长期药物治疗。脑卒中后臧痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理。4肺炎约5.6%的脑卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素，其他包括呕吐、不活动等。肺炎是脑卒中患者死亡的主要原因之一，15%25%的脑卒中患者死于细菌性肺炎。早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎。疑有肺炎的发热患者应给予抗感染治疗，但不推荐预防性使用抗感染药物。5、排尿障碍

6、与尿路感染排尿障碍在脑卒中早期很常见，主要包括尿失禁与尿潴留。住院期间40%60%的中重度脑卒中患者发生尿失禁,29%发生尿潴留。尿路感染主要继发于因尿失禁或因尿潴留留置导尿管的患者，约5%出现败血症，与脑卒中预后不良有关。有排尿障碍者，应早期评估和康复治疗。尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶。尿潴留者应测定膀胱残余尿，可配合物理按摩、针灸等方法促进恢复排尿功能，必要时可间歇性导尿或留置导尿。有尿路感染者根据病情决定抗感染治疗，但不推荐预防性使用抗生素。6、深静脉血栓形成和肺栓塞深静脉血栓形成（DVT）的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。瘫痪重、年老及心房

7、颤动者发生DVT的比例更高，症状性DVT发生率为2%DVT最重要的并发症为肺栓塞。鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液。抗凝治疗未显著改善神经功能及降低死亡率，反而增加出血风险，不推荐在卧床患者中常规使用预防性抗凝治疗（皮下注射低分子肝素或普通肝素）。对于已发生DVT及肺栓塞且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗。可联合加压治疗（交替式压迫装置）和药物（抗血小板药物及补液治疗）预防DVT,不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞。对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建

8、议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗。7、压疮对有瘫痪者定期翻身，以防止皮肤受压；保持良好的皮肤卫生，保持营养充足。易出现压疮的患者建议使用特定的床垫、轮椅坐垫和座椅，直到恢复行动能力。脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，脑卒中患者营养状况与预后密切相关。应重视脑卒中后液体及营养状况评估，可使用营养风险筛查量表（如NRS2002）进行营养风险筛查,必要时给予补液和营养支持。由于约50%的脑卒中患者入院时存在吞咽困难，3个月时降为15%左右。为预防脑卒中后肺炎与营养不良，应重视吞咽困难的评估与处理。.患者开始进食前，采用饮水试验进行吞咽功能评估。发病后注意

9、营养支持，急性期伴吞咽困难者，应在发病7天内接受肠内营养支持。吞咽困难短期内不能恢复者可早期放置鼻胃管进食，吞咽困难长期不能恢复者可行胃造屡进食。9、脑卒中后情感障碍F黑m应评估患者心理状态，注意脑卒中后焦虑与抑郁症状，必要时请心理专科医师协助诊治。对有脑卒中后焦虑、抑郁症状的患者应该行相应干预治疗。脑卒中导致的血管性认知损害（VCI）日益引起重视。有研究显示脑卒中后的头3个月内VCI的发生率约20%,随着时间推移，部分患者症状可缓解，部分患者则可进展为脑卒中后痴呆，在发生脑卒中的第1年内，严重脑卒中患者脑卒中后痴呆的发生率是TIA或轻型脑卒中患者的50倍，脑卒中后痴呆的发生率以每年3%的速度

10、递增。在目前急性缺血性脑卒中诊疗措施的选择及疗效评估体系中，主要以神经功能缺损程度为主要评判标准，如NIHSS评分等，对认知功能的评估尚未给予足够的重视。但脑卒中后认知障碍导致的远期功能损害将严重影响患者的生活质量。脑卒中后认知障碍与多种因素相关，如年龄、疾病严重程度、病变部位、共患疾病、危险因素及既往认知功能等，同时也与评估的时间有关。早期识别、早期诊断、早期治疗对于预防及改善脑卒中后认知障碍有重要作用。可结合患者情况采用综合干预措施，包括控制血管病的危险因素（高血压、糖尿病等），多种认知域训练，行为干预及药物干预等。应重视评估患者脑卒中后认知功能，根据患者情况，选择适宜的评估工具及时间进行筛查评估，结合筛查评估结果进行综合干预。参考文献：中国脑卒中防治指导规范（2023年版）