院感办医务科护理部药剂科等多部门运用PDCA循环提高多重耐药菌隔离措施依从率.docx

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1、提高多重耐药菌隔离措施依从率主题选定：细菌耐药正在全球范围内快速、广泛地蔓延，多重耐药菌(MU1tidrUg-ResistantOrganism,MDRO)感染将导致患者面临住院时间延长、费用高昂、治疗困难等一系列问题。20XX年新英格兰医学杂志报道了在孟加拉国、印度、巴基斯坦和英国的病人身上都发现了与“超级细菌”有关的传染病例。这种细菌抵抗几乎所有已知的抗生素，而赋予它这种能力的基因通过与其他菌种交换迅速传播，耐药形势十分严峻。为了减缓细菌耐药的发生，控制耐药菌传播，降低感染发生率,全国各家医院积极开展多重耐药菌隔离防控工作，这也是三级医院和国家等级医院评审标准的重要内容，而隔离措施依从性的

2、执行情况则是感染防控工作能否成功的关键因素。20XX年10月，医院感染管理科质控检查时发现一个情况：一名腹部外科患者术后腹腔引流液培养为耐碳青酶烯的肺炎克雷伯菌，但医护人员并未开展隔离工作。详细了解情况后，发现该患者的管床医生年资较低，对于培养的药敏报告并不十分清楚，只知道该患者术后发热，培养出肺炎克雷伯菌，而不知道该患者需要做好接触隔离。这个案例使我们意识到我院的多重耐药菌隔离存在需要改进的地方。首先，医院信息系统没有做好多重耐药菌培养报告的提示工作,医生不能直观地发现该报告为多重耐药菌；其次，检验科多重耐药菌报告、联系临床医护的工作流程有缺陷,临床药师没有做好临床用药指导；再次，医院的多重

3、耐药菌隔离防控规范和流程有多个制度与要求，未整理为完整的制度这一系列的问题需要医院通过多部门协作.共同解决,预防耐药菌的传播，保障医院患者的医疗安全。现况调查与原因分析：我院感染管理科抽查20XX年11月、12月某一工作日各病区在院的多重耐药菌患者隔离措施到位情况，发现11月的63位患者，其中43位采取了隔离措施，12月的58位患者，其中40位采取了隔离措施,多重耐药菌隔离措施依从率仅为68%左右（表1）.表1抽查的病区多重耐药菌患者隔离措施到位情况检查时间项目医护知睽隔离医嘱隔离标识床边手消毒剂医疗用品专用20XX年I1月到位例数4243434241总检查例数63636363依从率66.67

4、%68.25%68.25%66.67%65.08%20XX年12月剧位例数4240424040总检查例数5858585858依从率72.41%68.97%72.41%68.97%68.97%查找国家相关规定，并未找到明确的要求指标。查阅国内相关文献报道.多家医院多重耐药菌隔离措施依从率在90%以上。与之相比，我院存在较大的改进空间。我院最终确定监控指标“多重耐药菌隔离措施依从率”的定义：对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，实施接触隔离措施的依从率对未进行多重耐药菌隔离或隔离不符合规范的案例进行鱼骨图分类（见图1）,分析造成这些不合规案例的原因。从信息技术、人员因素和流程因素三个方面，

5、我们把原因归纳如下（见表2）:图1不符合规范的MDRO案例鱼骨图表2造成多重耐药菌隔离措施依从率低的原因信息技术因素人员（医生、护士、检验技师）因素流程因素电子病历系统没有提示多重耐药菌报告医生不清楚原卫生部规定的几种需要隔离的耐药菌医院有多重耐药前的管理流程制度，但不够完整打印培养报告单未标有多重耐药菌提示医生护士之间沟通不够紧密多重耐药菌培养阳性报告产生后没有相应的警示和监督流程医院感染管理科没有全院多重耐药阑分布的管理终端检验科微生物室对培并的结果与临床沟通协调不够微生物室人力不足，医生工作强度大病区多重耐药前患者未形成有效的统一规范的管理标准PDCA循环：P我院感染管理科自20XX年初

6、开始推进“提高多重耐药菌隔离措施依从率”的持续质量改进项目。项目小组由医院感染管理科牵头,主要成员包括临床专家、医务科、护理部、药剂科、微生物中心、信息科等部门的10多人。项目小组成员依靠团队协作.针对图1所列不合理情况及因果分析制定相应对策，并制定质量指标监控计划数据来源：院感科人员每月定期检查病区多重耐药菌患者隔离措施。数据收集方法：由院感科的部门负责人落实进行统计分析样本量大小：定期抽查在院的多重耐药菌患者人数.每次大于40例。数据监测期限：20XX年1月至今，每月持续监测,在次月上旬完成前月的数据统计项11启动后的前三个月数据需要PDCA团队加以验证。确定多重耐药菌隔离措施依从率的目标

7、值85%。D在实施环节，各部门各司其责，团结合作：1.医院感染管理科组织医院成立多部门参与的多重耐药菌防控专家小组，包括医院感染管理科、医务部、护理部、药剂科、微生物室、重症医学科、感染性疾病科、呼吸科、信息科。加强各部门间在预防控制多重耐药菌感染的管理工作时的统筹运作和协调联动，定期召开联席会议，各部门各司其职。组织多部门制定多重耐药菌医院感染管理标准操作规程：以国家多重耐药菌的防控技术规范内容为基础，结合我院实际情况和特点，制定多重耐药菌防控的临床标准操作规程。组织开展相关的培训和讲座，积极与临床沟通联系。通过新员工岗前培训、每年感染控制二类学分继续教育、入科针对性培训、典型情况反馈等学习

8、、教育模式，完成院内员工的全覆盖培训。和信息中心协作改进软件系统，实时全面掌握MDRO病人分布情况,及早督查、干预。完善手卫生设施。除在每个病室、治疗车放置快速手消毒剂外,在每个多重耐药菌患者的床尾，以及人员密集的非医疗区域也配备速干手消毒剂，如电梯口、等候区、连廊等完善各种隔离标识。除在病房门口或床尾、病历夹上有提醒标识外，增加腕带上的提醒标识，使患者外出检查时也能提醒临床科室做好接触隔离措施。每月定期、不定时抽查隔离措施，并将抽查结果在周会和医院内网公布，将MDRO隔离措施依从性、手卫生依从性纳入科室综合考核指标，与医务人员考核挂钩。2彳散生物中心不断提高检测能力与水平，开展分级报告制，及

9、时根据临床需求开展项目，增强与临床、感染管理科的沟通。全院的耐药菌分布情况更细致、科学，不仅统计分析全院细菌分布与耐药情况，更重要的是开展分科室的统计分析，加深了对临床的指导意义。3.护理部协助开展护理人员的培训，并协助彳故好多重耐药菌防控工作。4.IT（信息化部门）改善电子病历系统和报告单的功能。5.临床科室在不断接受培训和现场指导下，医生及时开立接触隔离医嘱，护士及时张贴隔离标识、放置快速手消毒剂、医疗用品固定使用，并实施一系列隔离措施。C定期检查多重耐药菌隔离措施落实情况。通过信息化的改进，实现我院住院患者多重耐药菌检出实时掌控，每月定期监督、检查全院所有病区在院多重耐药菌患者。发现不合

10、理情况及时沟通临床，分析原因，落实整改。经过一段时间的综合干预，汇总相关数据，结果如下：1 .MDR0医院分离率。MDRO医院分离率是指分离出MDRO的病例数占当前总出院病人数的比例，MDRO的病例数包括MDRO感染和定植病例，如一病人培养出多次或多株MDRO仅记为一例C20XX年11月至20XX年4月共收治患者30485例，检出MDRO病例数672例，平均分离率为2.20%,每月MDRO分离率依次为2.98%、2.50%、2.12%、2.26%1.80%、1.63%0分离率呈下降趋势。详见表3。表320XX年11月20XX年4月MDRO分离率年月手：出院病例数MDRO分离例数分离率20XX-

11、II54351622.98%20XX-I253201332.50%20XX-O149261042.12%20XX-023550802.26%20XX-0357241031.80%20XX-045530901.63%2 .MDR0隔离措施依从性。感染管理科检查各病区的隔离措施,数据汇总后显示,每月感染患者隔离措施平均依从性依次为66.98%、70.34%、83.66%、78.75%、84.66%、86.67%,隔离措施平均依从性总体呈上升趋势。详见表4、图4。表4多重耐药菌感染/定植患者隔离措施依从性年月出院病例数检查总例数隔离措施到位例数（百分比%）平均到位数（依从知晓隔离医嘱隔离标识床头手消

12、剂听诊器等医疗用品专用20XX-154356342(66.67)43(68.25)43(68.25)42(66.67)41(65.08)42.2(66.98)20XX-153205842(72.41)40(68.97)42(72.41)40(68.97)40(68.97)40.8(70.34)20XX-049265243(82.69)Wi(86.54)43(82.69)46(88.46)40(76.92)43.4(83.66)20XX-035504032(80.00)30(75.00)32(80.00)34(85.00)30(75.00)31.6(79.00)20XX-057245144(86

13、.27)44(8627)44(86.27)45(88.24)40(78.43)43.4(85.10)20XX-055304539(86.67)39(87.78)39(86.67)42(93.33)35(77.77)38.8(86.62)3.重症监护病房还设立MDRO信息栏（见图5）,让每个医护人员都能醒目看见，及时掌握每天MDRO床位分布，这个方法有效、直观。在综合措施采取之后，隔离措施依从性逐渐提高，多重耐药菌分离率呈下降趋势，这说明对于多重耐药菌的综合管理措施是行之有效的。A针对前期发现的问题和处理方法，我院于20XX年重新修订多重耐药菌管理标准操作规程和多重耐药菌（MDRo）接触隔离措施表。每季度定期召开多重耐药菌防控专家小组会议，反馈新发现的问题，利用多部门联席会解决难题。通过主动监测、信息化改进、加强医护沟通、落实隔离、指标考核等一系列管理方法，进一步提高多重耐药菌隔离措施依从率，预防多重耐药菌的传播和感染。