2023射血分数减低心力衰竭的临床治疗进展.docx

《2023射血分数减低心力衰竭的临床治疗进展.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023射血分数减低心力衰竭的临床治疗进展.docx（8页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、2023射血分数减低心力衰竭的临床治疗进展心力衰竭（HF）是一种以心功能不全的症状、体征和客观证据三联征为特征的综合征。该综合征根据左心室射血分数（1VEF）分为亚型。如果1VEF50%称为射血分数保留心力衰竭（HFpEF）。HFrEF的特征是神经激素轴过度激活,尤其是交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）。最初这些激活是一种适应性反应，但过度激活将导致盐和水潴留，然后是与血流动力学效应和纤维化相关的一系列对心血管有害的后果。现在，推荐所有的EFrHF患者接受指南推荐的药物治疗（GDMT）z包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACE1）/沙库巴曲缴沙坦（ARNI）、B受体阻滞剂（BB）

2、、盐皮质受体拮抗剂（MRA）和钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SG1T-2）抑制剂1o虽然维利西服（Vericiguat）正在几个国家上市，但Omecamtivmecarbi1正在等待临床使用。同时使用降钾剂可以对抗高钾血症，并促进RAAS抑制剂的实施。1药物治疗1.1 药物治疗现状和问题药物治疗是HFrEF治疗的基石,基于通过不同途径联合给药2-5。然而，在很大一部分患者中，所谓的GDMT的实施仍然不理想在一项跨国观察性研究中，在瑞典、英国和美国，在HFrEF药物的新使用者中，超过12个月的随访,达到ACE1血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、受体阻滞剂和ARN1的目标剂量分别只有15%、10%、12

3、%和30%。在接受ACE1治疗的55%、接受ARB治疗的33%、接受MRA治疗的40%的患者中，经常观察到因为各种原因而停药。重要的是，由于ACEI/ARB中断可能与ARN1的发生有关，27%的患者服用ARN19-10。最近对美国联邦医疗保险受益人的另一项分析显示，34%的黑人、有合并症和其他疾病的HF患者，在开始使用ARNI后第180天就停药,以及住院后早期开始所有ARNI的患者,早期停药更多。已经提出了实施GDMT的几种策略,包括快速药物剂量滴定测序和对患者教育6-14。1.2 神经激素调节剂不同药物之间的相互作用对其耐受性和GDMT的实施起着重要作用。与依那普利相比，使用ARNI不会导致

4、其他关键GDMT的更多停药或剂量下降，并促进了随访中MRA的持续使用14。在新发HF患者中，开始使用ARNI作为一线治疗是安全的15oARNI对肝功能的进一步益处得到了高度重视16。另一方面，在两项小型随机对照试验ACnVrrY-HF和OUTSTEP-HF试验中，与依那普利相比，ARN1未能提高运动能力17-19o2023年，PARADISE-M1试验的结果已经公布20-23,与拉米普相比,1VEF40%和/或急性心肌梗死（AMI）后肺充血患者的心血管死亡或HF事件发生率没有显著降低23。然而在Paradise-M试验的一项使用获胜比的事后分析中在ami的高危幸存者中，ARNI优于雷米普利24

5、。奈m喇酮（Finerenone）是一种新型的非苗体选择性MRA25-26.F1DE1IO-DKD和F1GARo-DKD试验表明，在患有慢性肾脏疾病（CKD）和2型糖尿病的患者中，奈非利酮改善了心血管和肾脏预后26-30。这些阳性结果最近在FIDE1rrY汇总分析中得到了证实，正在进行的Finearts-HF)研究目前正在招募。1.3 钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂SG1T2抑制剂在HF的预防和治疗中具有核心作用31,最近一项主要随机临床试攻RCT的荟萃分析入选了71553例HF、慢性肾病:CKD)或高危2型糖尿病的参与者,显示SG1T2抑制剂将HF住院的风险降低了31%z将心血管死亡或HF

6、住院的复合终点降低了24%o结果在广泛的心肾代谢风险范围内是一致的，尽管那些已确定的HF患者具有较大的绝对益处32。瑞典HF竭登记处的数据显示,SG1T2抑制剂给药的结果相似，导致心血管死亡僧次HF住院减少30%33oSG1T2抑制剂减少了心血管事件,而与几个基线特征无关,包括N末端利钠多肽前体(NT-proBNP)浓度、体重指数(BMI)、缺血性与非缺血性病因,或慢性阻塞性B市病的存在34-39。关于运动能力改善的数据仍有争议40。TomaSoni等13回顾了越来越多的证据，这些证据支持急性和慢性HF患者早期、提前开始SG1T2抑制剂，因为早期受益，临床事件在几天到几周内达到统计学意义，安全

7、性和耐受性41,42-43。1.4 降钾剂DIAMOND试验招募了1642例HFrEF患者和目前或有RAAS抑制剂相关高钾血症病史的患者，结果表明，使用帕替罗默(patiromer)与随访时血清钾水平显著降低、高钾血症发作次数减少、同时使用高剂量MRA,与安慰剂相比，RAASi的使用总体上更高44-45。1.5 可溶性鸟苜酸环化酶刺激物：维利西服(VeriCigUat)可溶性鸟苗酸酯环化酶激动剂，降低了HFrEF和最近失代偿的HF患者心血管死亡或HF住院的风险46-47。在有和没有房颤的患者中以及在估计的肾小球滤过率(eGFR)的整个范围内，益处是一致的48-49。维利西服治疗与炎症和氧化应激

8、相关标志物的减少有关，如高敏C反应蛋白和尿酸(UA)50o1.6 肌球蛋白激活剂GA1ACT1C-HF试验的结果显示，选择性心肌肌球蛋白激活物Omecamtivmecarbi1在严重收缩性HF和收缩压(BP)100mmHg患者中具有效性和安全与I1脏收缩能力增加相关。METEoRIC-HF试验显示,Omecamtivmecarbi1在20周内改善HFrEF患者的功能51。因此,该药物仍被认为可以改善患者的预后2。在实验模型和HFrEF病人2a期试验中，anicamtiv是另一种能够改善左心室和心房收缩性的选择性肌球蛋白激活剂52。1.7 未来可能的选择瞬时受体电位香草素4(TRPV4)通道调节

9、肺中的液体交换。一种新的瞬时TRPV4拮抗剂(GSK2798745)在一项旨在降低肺含水量的随机安慰剂对照试验中进行了测试53。该新药耐受性良好，并显示出改善气体传输的趋势54。间充质自体干细胞疗法在缺血性心肌病和HF中取得了有希望的结果55-56,第二阶段CONCERT-HF试验表明，间充质干细胞和c-kit阳性心脏细胞的结合与临床结果和生活质量(Qo1)的进一步改善有关57专注于miRNA和血浆蛋白质组的靶向治疗可能成为未来的展望58-59o2非药物疗法2.1 饮食干预和运动训练饮食干预与HF发病率和结果相关60-62。一项荟萃分析，包括122项随机对照试验和176097例参与者，总结并证

10、实了营养和饮食干预对HF相关结果的影响。辅酶Q10与降低全因死亡率有关，而地中海饮食与降低患HF的风险有关62-63。与标准蛋白质饮食相比，高蛋白饮食可更大程度地降低心脏代谢风险64。Ergoref1ex是一种在体力劳动过程中激活的心肺反射。HF患者经常发展为骨骼肌病变，这与麦角反射敏感性增加和用力呼吸困难有关。运动训练是降低这种敏感性和提高运动耐受性的一种有价值的策略65-67。2.2 植入式除颤器（ICD）心脏性猝死（SCD）是HF患者常见的死因68。Docherty等69利用卡维地洛对左心室患者心肌梗死后预后的影响数据，开发了缺血性心肌病中SCD的风险模型功能障碍试验（CAPRICORN

11、）和缆沙坦治疗急性心肌梗死试验（VA1IANT）o该SCD风险评分优于单独的1VEF,可能有助于确定未来试验的患者,测试AMI后早期预防SCD的治疗方法。当前指南建议在预期寿命1年的患者中植入植入式心脏除颤器（ICD顾防SCD。一项分析，包括17901例接受新ICD植入的HFrEF美国退伍军人，显示1年死亡率约为13%,这表明需要更好地选择患者。植入时的年龄与较高的死亡率相关70。2.3 心脏再同步治疗心脏再同步疗法（CRT）在适当选择的HF患者组中改善了心脏功能和症状，降低了发病率和死亡率2,71。这可能是一种可行的治疗方法，可以为纽约心功能分级（NYHA）IV级HF患者提供短期和长期的临床

12、益处72。然而多达三分之二的符合条件的患者没有转诊接受CRT73-74o三个欧洲心脏病协会、美国心力衰竭学会和欧洲心律协会的联合立场声明（EHRA）和欧洲心血管成像协会（EACVI）,旨在克服CRT利用不足的问题，改善患者选择,并实施专门的植入后CRT护理途径74。2.4 心脏收缩性调节（CCM）CCM可以提高功能能力并减少心血管和HF住院75-76。对所有已知随机试验的个体患者数据的综合荟萃分析表明CCM在功能能力和HF相关生活质量方面提供了具有统计学意义和临床意义的益处77。在包括503例患者的欧洲前瞻性注册中评估了CCM的长期影响。CCM改善了生活质量、功能状态和1VEFo此外，与治疗前

13、相比，HF住院人数减少了78。2.5 经皮二尖瓣反流治疗瓣膜性心脏病是HF患者预后的主要决定因素79-83。根据Biostat-Chf研究，在慢性或新发急性hf恶化的患者中，从现代到全功能二尖瓣反流（MR）的患病率高达41%79.经过一段时间的GDMT优化后，MR的严重程度可能会动态变化84。此外，GDMT处方与功能性MR的HFrEF患者经导管二尖瓣修复术（M-TEER）后的2年生存率较高有关85。在选定的继发性MR、不符合手术条件的HFrIF患者中，应考虑使用MitraCIip装置进行M-TEER,符合MitraCIip经皮治疗功能性二尖瓣反流HF患者心血管结局评估（COPT）选择标准82,

14、86-87与残余MR2+和3/4+相比，MitraCIipI年后残余MR1+与1年死亡率降低相关88-89。左心房扩大是M-TEER术后不良长期结果的有力且独立的预测因素90。在221例成功接受M-TEER治疗的HFrEF和MR3+的患者中,40%的患者右心室（RV）功能改善，这一发现与较低的死亡或心脏移植（HTx）风险独立相关（HR=0.52）91o在另一个队列中，超过三分之一的二次MR患者在接受成功的M-TEER后，三尖瓣反流（TR）得到改善。短期随访时TR2+与长期死亡率独立相关，而术前TR则不然。最佳的M-TEER结果和较小的左心房是与M-TEER后TR2+的可能性较高相关的因素92o

15、最后，MitraCIip二尖瓣修复术对植入后1年有功能性MR的患者具有积极的临床和超声心动图影响。虽然在大中心接受治疗的患者具有更高的风险，但保留的全壁和心外膜整体纵向应变（G1S）和总体建设性工作值似乎与干预后左心室反向重塑有关93。MitraCIip手术后的住院死亡率根据中心手术量没有差异94。目前正在研究功能性磁共振的新型经皮治疗95-96。2.6 经皮三尖瓣反流治疗三尖瓣返流（TR）可能是RV功能障碍和HF的原因或后果2,97。在一个包含近50万美国HF患者的大型数据库中,在中位随访1.5年时，流行TR和偶发TR均与死亡率增加独立相关80。建议对需要左侧心脏手术的严重TR患者进行三尖瓣手术。需要左侧心脏手术的中度TR和三尖瓣环扩张患者以及有症状的孤立性严重TR患者也应考虑使用该治疗2。然而，孤立性TR手术的住院死亡率很高。提出了一种新的隔离三尖瓣手术后住院死亡率预测的风险评分，即TRI-score98o在不同的研究中发现,经导管三尖瓣修复术（TTVR胎疗严重TR是安全有效的97,99-100。TTVR改善了营养状况、生活质量和结果101。实际上，有四种设备获得了欧盟认证标志，即TriCIipxPASCA1.TricVaIve和Cardio