xx县医疗保障局20xx年上半年医疗保障基金监管工作总结.docx

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1、XX县医疗保障局20xx年上半年医疗保障基金监管工作总结今年以来，我县医疗保障基金监管工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，以“我为群众办实事”为牵引，以医疗保障基金使用监督管理条例为抓手，按照“堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑”的要求，聚焦“假病历”“假病人”“假病情”（以下简称“三假”），进一步整治和规范医疗保障秩序，不断提升医保基金监管工作水平。现将20xx年上半年基金监管工作总结如下。一、主要工作及取得的成效（一）营造“严”的氛围，在维护医保基金安全上主动作为1 .强化宣传，营造“严”的氛围。今年是医疗保障基金使用监督管理条例颁布实施之年，我局通过制定印发2

2、0XX年“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动实施方案，按照“线上线下联动、城镇农村同步、对内对外兼顾”的方式，在县城中心广场与市医保局同步启动宣传活动，拉开了“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动帷幕。5月18日，召开专题会议，安排部署开展20xx年打击欺诈骗保专项整治行动，打响了我县打击欺诈骗保专项整治行动“阻击战”。活动现场，打击欺诈骗保联席会议成员单位及定点医药机构代表分别作了承诺发言。通过印制发放宣传海报、折页，设立咨询台、义诊台，播放动漫片、短信推送等方式广泛宣传医疗保障基金使用监督管理条例及相关法规政策。期间，开展各类宣传28266次（其中：平面宣传28147次、视频宣传

3、19次），接受群众咨询20余人次，设置义诊台18个，开展专题辅导10场次，在新媒体发布医保政策8条，发布政务信息1期，公布举报投诉电话2部，检查定点医药机构85家次。利用微信群、QQ群、短信推送各类医保政策信息150余条次,曝光欺诈骗保典型案件2起,在全社会形成强有力的震慑作用，营造了“人人知法、人人守法”的良好监管环境。2 .聚焦“三假”，持续开展专项整治。按照20XX年打击欺诈骗保专项整治行动工作实施方案规定的整治任务和时间节点，聚焦“三假”等欺诈骗保行为，综合施策，分类治理，集中力量开展了第一季度医保基金专项治理，重点检查异常住院、过度诊疗、违规收费、不合理及违规用药、中医适宜技术不规范

4、；药品、耗材“进、销、存”制度不健全，管理混乱、营业期间执业药师不在岗以及其他骗取医保基金支出的行为等突出问题，检查定点医疗机构40家，约谈或限期整改17家，暂停医保结算1家，拒付或追回违规费用64229.52元；检查定点零售药店66家，限期整改54家，暂停医保结算3家，我县定点医药机构疗服务行为进一步规范,医保基金管理使用步入良性运行和法治化轨道。尤为突出的是今年4月份，我局在转外就医住院费用审核中，发现兰州市2家医疗机构存在不合理用药、过度诊疗和超标准收费等违规行为，在兰州市、区医保部门的通力协助下，追回违规医保基金17.65万元，有力震慑了欺诈骗保违规行为，净化了行业风气。3 .聚焦履职

5、尽责，全面开展自查自纠。按照关于加强医保基金监管强化执纪问责的通知和全县城乡居民医疗保障基金突出问题专项整治工作方案部署要求，我局围绕城乡居民基本医疗保险基金申报、费用审核、待遇支付、资金拨付等环节制度落实情况、经办管理等是否规范的问题全面进行自查。通过自查，尚未发现违纪违规问题。督促指导全县75家定点药店、42家定点医疗机构进行了自查自纠，其中3家定点医疗机构通过院内自查，发现存在异常住院、过度诊疗、不合理及违规用药、违规收费等4类13个违规问题，已主动整改，退回违规医保基金9971.13元，定点医疗机构的诊疗行为持续规范。4 .聚焦“清零行动”，全面落实整改任务。根据省、市医保局的部署要求

6、，对2019年以来，经审计署驻兰特派办审计、省医保局飞行检查、市医保局医保基金专项检查发现移交问题进行全面处理。至6月底，共处理违规定点医疗机构22家次，追回违规医保基金73.07万元，“清零行动”已全面完成。（二）积蓄“防”的后劲，在医保基金监管长效机制上求突破1 .防范化解风险，健全基金防控预警机制。持续健全完善基金运行分析、风险预警机制，严格落实内控要求，找准监管薄弱环节和风险点的基础上，不断总结经验教训，完善监管规则，细化监控指标，对17家定点医疗机构，每月对基金支出、住院人次、次均费用、平均住院床日等重点指标监控的同时，对各项指标存在异常的定点医疗机构采取重点监控、约谈单位负责人等措

7、施，倒逼定点医疗机构深挖根源症结，细化措施，规范医保基金的使用。今年上半年，召开约谈会1次、基金运行分析会1次，约谈定点医药机构17家次。2 .建立协同机制，凝聚部门监管合力。在打击欺诈骗取医疗保障基金联席会议制度的基础上，联合县公安局、县检察院、县法院、县卫健局、县市场监管局等七部门建立了医疗保障基金监督管理部门协同工作机制，进一步完善了案件移送规则，实现部门间联合执法、信息共享和互联互通的协同监管机制，促进了防范和打击欺诈骗保监管工作持续提质增效。二、存在的问题一是缺乏专业技术人员。医疗保障工作与医疗、药品两个专业领域紧密相连，在规范定点医疗机构诊疗服务过程中,需借助社会第三方力量才能完成

8、医保病历数据智能审核工作。同时，管理工作还需要统计分析、临床医学、药学、信息等专业人员予以支撑。因此，医保基金监管力量离新时期医保基金监管工作要求还存有一定差距。二是医保政策宣传广度不深。由于政策宣传手段单一，方式方法不够灵活，造成群众对现行各项医保政策知晓率不高，尤其是农村偏远地方文化水平偏低、行动不便的孤寡老人对医保待遇支付报销政策、门诊慢特病申报、参保缴费、药品和医用耗材带量采购等医保政策了解不清，不能正确引导群众理性就医，合理购药。三、下一步工作打算继续以“堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑”为主线，不断健全医保基金监管机制，持之以恒强化医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，维护基金安全，扎

9、实推进医保基金监管工作高质量发展。（一）强化医保监管队伍建设。围绕“强基础、提素质、转作风”这个目标，持续强化医保队伍自身建设，通过“请进来、走出去”和邀请医学专家、法学专家授课等相结合的方式，全面开展医保基金监管人员培训，切实提高医保基金监管人员的业务水平、执法能力，努力锻造一支业务精湛、忠于职守、清正廉洁的医疗保障高素质执法队伍。（二）持续加强医保基金监管。一是深入开展打击欺诈骗保专项行动。将打击欺诈骗保作为首要任务，坚持集中整治与日常监管相结合，实现对定点医药机构全覆盖检查。对查实的违法违规问题，该约谈的约谈、该暂停取消协议的坚决暂停取消，该移送司法机关的严格按程序移交。对造成严重损失、产生恶劣影响的案件，坚决公开曝光，形成强有力的震慑。二是加强基金运行风险管控。强化内部风险防控，完善退出管理机制，规范定点医药机构服务行为，提高管理效率。制定并落实打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法，形成全社会监督的高压态势。（三）深化医疗保障政策宣传。围绕医保工作中广大群众关注的热点难点话题，充分利用乡村大喇叭、电子屏、QQ群、微信群、手机短信平台、宣传栏等多种渠道，采取悬挂宣传标语、发放宣传手册、张贴宣传海报、发出倡议书、设置展板和宣传展台等多种方式全方位、多角度对参保缴费、待遇报销、异地就医及打击欺诈骗保等医保政策宣传，切实提升广大群众对医保政策知晓率。