北中医大中医儿科学讲义09肾脏病证.docx

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1、第九章肾脏病证第一节小儿水肿小儿水肿是指体内水液潴留，泛溢肌肤，引起面目、四肢甚至全身浮肿，小便短少的一种常见病证。根据其临床表现分为阳水和阴水。阳水多见于西医学急性肾小球肾炎，阴水多见于西医学肾病综合征。小儿水肿好发于27岁的儿童。阳水发病较急，若治疗及时.，调护得当，易于康复，预后一般良好；阴水起病缓慢，病程较长，容易反复发作，迁延难愈。小儿水肿的发病，阳水多于成人，总的疗效预后亦好于成人。古代医籍关于水肿的记载颇多。内经就有“肺水”、“脾水”、“肾水”、“风水”、“皮水”等记载。以后历代医家多有阐述，至元代朱丹溪将水肿分为“阳水”和“阴水”两类。内经提出的“开鬼门，洁净府”，即发汗、利小

2、便，为治疗阳水确立了治疗大法。【病因病机】本病的发生，外因为感受风邪、水湿或疮毒入侵，内因主要是肺、脾、肾三脏功能失调。由于小儿感受风热、风寒，或患乳蛾、丹病、疮疡病后，加之禀赋不足或素体差异，内、外因相合导致水液代谢异常，水湿潴留发为水肿。感受风邪风为百病之长，常兼夹热、寒、湿邪，从口鼻或皮毛侵犯肺经,使肺失宣降，通调水道失职，风遏水阻，不能下输膀胱，风水相搏，流溢肌肤,发为水肿，是为“风水”。湿热内侵肌肤患有疮疡拜痈、丹病疹毒，由风毒则内归于肺，由湿毒则内归于脾。风湿热毒外袭肌表，内归肺脾，肺失通调，脾失运化，水湿内停，泛溢肌肤，引起水肿。素体不足，肺虚通调失职,而横溢肌肤，产生水肿。脾肾

3、阳虚肾为水脏,若小儿素体不足，肾常虚,无以温化水湿从膀胱而去,在本病的发展过程中,气不化水，脾虚运化失权，土不制水，以致水不归经肺脾气虚肺脾不足，亦是发生水肿的重要因素。盖肺为水之上源，有通调水道之功，且水由气化，气行则水行；脾为土脏居中焦，有运化水湿之能，为水之堤防，脾健则水湿自能运化。小儿有肺常不足、脾常不足的生理病理特点。若与膀胱互为表里，为水之下源，主温煦和蒸化水液。或水湿内侵，影响脾阳运化，脾虚及肾，命门火衰,所谓关门不利则聚水发生水肿，是为阴水。若水气内盛，上逆凌心射肺，产生心悸、气急暴喘;或邪毒逆陷心肝，出现昏迷、抽搐；甚则水毒闭阻，上则头痛呕恶、口中气秽，下则尿少尿闭，以致神昏

4、、惊厥。此三者均为水肿之危重变证，多见于阳水，水毒内闭则也见于阴水后期。综上所述，外感风邪，内传于肺，或疮毒入侵，内归肺脾，多见于阳水；若阳水日久，损伤肺脾，则由实转虚，肺脾气虚；或禀赋不足，脾肾阳虚，则多见于阴水。不论阳水、阴水，其病变部位主要在肺.、脾、肾，变证可涉及心肝。其病机可概括为“其标在肺，其制在脾，其本在肾【临床诊断】一、诊断要点（一）阳水1 .病程短，病前1-4周常有乳蛾、脓疱疮、丹痴等病史。2 .浮肿多由眼睑开始，逐渐遍及全身，皮肤光亮，按之随手而起，尿量减少，甚至尿闭。部分患儿出现肉眼血尿，常伴血压增高。3 .严重病例可出现头痛、呕吐、恶心、抽风、昏迷，或面色青灰、烦躁、呼

5、吸急促等变证。4 .实验室检查，尿常规镜检有大量红细胞，可见颗粒管型和红细胞管型，尿蛋白增多。（二）阴水1 .病程较长，常反复发作，缠绵难愈。2 .全身浮肿明显，呈凹陷性，腰以下肿甚，皮肤苍白，甚则出现腹水、胸水，脉沉无力。3 .实验室检查，尿常规蛋白显著增多。尿蛋白定性+,24小时尿蛋白定量100mgkg0血胆固醇增高，常在5.72InInoV1以上，血浆白蛋白可低于30s/1,白蛋白、球蛋白比例倒置。二、鉴别诊断小儿水肿在临床上应区别是急性肾小球肾炎，还是肾病综合征，对于指导治疗和了解预后是有重要意义的。急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎

6、性病变，临床以血尿、少尿、水肿和高血压为主要表现。肾病综合证简称肾病，是由于肾小球滤过膜的通透性增高，导致大量血浆白蛋白从尿中丢失而引起的一种临床症候群，以大量蛋白尿、低白蛋白血症、局脂血症和不同程度水肿为其特征。【辨证论治】一、辨证要点1 .辨阴阳虚实凡起病急，病程短，水肿以头面为重，皮肤光亮，按之即起者多为阳水，属实；起病缓慢，病程长，水肿以腰以下为重，皮肤色暗，按之凹陷难起者多为阴水，属虚或虚中夹实。2 .辨常证、变证凡见水肿，尿少，精神食欲尚可者，为常证。水肿见有尿少、胸满、咳喘、心悸，或见神昏澹语、抽风痉厥，甚则见有尿闭、恶心呕吐、口有秽气、IK血者，均为危重变证。二、治疗原则水肿治

7、疗，以通利水道为基本法则。阳水属实，应以祛邪为主，治以发汗利尿，清热解毒等法；阴水属虚，治以扶正祛邪，健脾宣肺，温阳利水。如阳水由实转虚，应配合培本扶正之法；阴水复感外邪，则应注意急则治标，邪去方治其本。出现重危变证，当审因立法，积极采用中西医结合疗法抢救。三、分证论治（一）常证1 .风水相搏证候：水肿大都先从眼睑开始，继而四肢，甚则全身浮肿，来势迅速，颜面为甚，皮肤光亮，按之凹陷即起，尿少或有尿血，伴发热恶风，咳嗽，咽痛，肢体酸痛，苔薄白，脉浮。分析：风性向上，善行而数变，故浮肿先见于头面，继而四肢，来势迅速，肌肤浮肿，按之凹陷即起，是为风水之象。肺失通调，水聚肌肤则小便短少；风夹湿热蕴结下

8、焦，邪伤血络，故见尿血。发热恶风、咽痛身痛、咳嗽，均为风热上受，肺失清肃所致；舌苔薄白，脉浮为风邪之征。治法：疏风利水。方药：麻黄连翘赤小豆汤加减。常用药：麻黄发散风寒、宣肺利水，连翘清热解毒，赤小豆利水消肿，三者为主药。配杏仁、桑白皮、车前子宣肺降气、利水消肿，生姜、大枣调和营卫，甘草调和诸药。表寒重加防风、荆芥、桂枝祛风散寒解表；表热重加金银花、浮萍辛凉清热解表；尿少、水肿甚者，加泽泻、茯苓、猪苓利水消肿；尿血加白茅根、大蓟、小蓟凉血止血；咽痛、咳嗽，加土牛膝根、牛劳子、蝉蜕清热解毒，宣肺利咽止咳。若头痛目眩，去麻黄，加浮萍、钩藤、菊花、决明子平肝潜阳。2 .湿热内侵证候：面肢浮肿或轻或重

9、，小便黄赤短少或见尿血，常患有脓疱疮、拜肿、丹毒等疮毒，烦热口渴，大便干结，舌红，苔黄腻，脉滑数。分析：湿热或疮毒内侵，留注三焦，水道通调失职，水湿泛溢肌肤而成水肿。湿热下注故小便黄赤短少；热伤血络则尿血。烦热口渴，大便于结，乃热重于湿或疮疡热毒所致。舌红，苔黄腻，脉滑数，皆为湿热之象。治法：清热解毒，淡渗利湿。方药：五味消毒饮合五皮饮加减。常用药：金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子清热解毒，桑白皮、生姜皮、大腹皮、茯苓皮利水消肿，陈皮理气和中。高热口渴加生石膏、知母清热生津；大便干结加大黄泄热通腑；皮肤疮毒加苦参、白鲜皮清热解毒；小便灼热短黄加黄柏、车前子清下焦湿热以利尿；尿血加大蓟、

10、小蓟，并服琥珀粉，以清热凉血止血。3 .肺脾气虚证候：浮肿不著，或仅见面目浮肿，面色少华，倦怠乏力，纳少便滤，小便略少，易出汗，易感冒，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。分析:本证常出现在病程较长者中，或出现在阳水后期，或出现在阴水初期。正气不足，肺脾气虚，邪少虚多，故浮肿不著，或仅见面目浮肿。面色少华，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉缓弱，均为气虚之征。脾虚运化失职，则纳少便澹；肺虚卫表失固，则易出汗，易感冒。治法：益气健脾，利水渗湿。方药：参苓白术散合玉屏风散加减。常用药：党参、黄黄、白术、山药、莲子补气益肺以固表、健脾以利湿，意仁、茯苓健脾利湿，砂仁醒脾开胃，防风配黄芭、白术益气祛风固表，甘草调和诸药

11、。食少便滤加苍术、焦山楂运脾消食以止泻；脱痞腹胀加陈皮、半夏理气宽中消胀。若小便清长，四肢欠温，加附子、桂枝温阳通经；镜下血尿加益母草、丹皮活血止血；水肿明显，去山药、莲子、砂仁，加桑白皮、泽泻、大腹皮、车前子利水消肿。4 .脾肾阳虚证候：全身浮肿，以腰腹下肢为甚，按之深陷难起，畏寒肢冷，面白无华，神倦乏力，小便少，大便澹，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。分析：脾肾阳虚，水液失于气化和温运，以致水湿内停，外溢肌肤，因湿性趋下，则见全身浮肿，以下肢腰腹为甚，按之凹陷难起。肾阳不足，气化不利，水液不得下泄，故小便量少甚或无尿；脾阳不足，运化失职，则大便澹；阳气不足，失于温煦，精微不足，失于充养，故畏寒肢冷

12、，面色无华，神倦乏力；舌淡胖，苔白滑，脉沉细，均为脾肾阳虚之候。治法：温肾健脾，化气利水。方药：真武汤加减。常用药：附子、补骨脂温肾壮阳以化气行水，白术、茯苓健脾利水，白芍、生姜和营温中。偏于脾阳虚者，加苍术、党参、干姜温阳助运；偏于肾阳虚者，加仙灵脾、肉桂温肾壮阳；神疲气短乏力，加党参、黄苗补气益肾健脾；水肿较甚，尿少，加猪苓、泽泻、大腹皮、桂枝化气利水；久病夹瘀，加丹参；水蛭活血化瘀。（二）变证1水气上凌心肺证候：肢体浮肿，尿少或尿闭，咳嗽，气急，心悸，胸闷，烦躁夜间尤甚，喘息不得平卧，口唇青紫，指甲发绢，苔白或白腻，脉细数无力。分析：水气上逆，射肺凌心，肺失肃降，心失所养，故咳嗽气急，胸

13、闷心悸，甚则喘息不能平卧。水阻气滞，血脉瘀滞，则口唇青紫，指甲发绢；水湿内阻,耗损心阳，神不守舍，则烦躁夜间尤甚，脉细数无力。水湿泛滥，膀胱气化不行，则肢体浮肿，尿少或尿闭。治法：泻肺逐水，温阳扶正。方药：己椒苗黄丸合参附汤加减。常用药：拿茄子、大黄泻肺逐水，椒目、防己利水，人参大补元气，附子温阳救逆。水肿、喘息较甚，二便不利，体质尚好者，可短期应用峻下逐水药物，如商陆、牵牛子、桑白皮、车前子，以泻肺逐水。胸闷心悸，唇甲青紫，加桃仁、红花、丹参、赤芍活血祛瘀；痰浊内闭，神志不清者，加用苏合香丸以芳香开窍。5 .邪陷心肝证候：头痛，眩晕，视物模糊，烦躁，甚则抽搐、昏迷，舌红，苔黄糙，脉弦。分析：

14、湿邪热毒郁于肝经，耗损肝阴，使肝气横逆，肝阳上亢，故头痛眩晕，视物模糊，烦躁。水毒之邪内陷厥阴，故昏迷，抽搐。舌红，苔黄糙，脉弦，为热毒内犯之象。治法：平肝潜阳，泻火熄风。方药：龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减。常用药：龙胆草泻肝经实火，山桅、黄苓苦寒泻火，泽泻、木通、车前子清热利湿，羚羊角、钩藤、菊花平肝熄、风,生地、当归、白芍滋阴养血柔肝，甘草调和诸药。大便秘结加大黄泻火通腑；呕恶加半夏、胆星化痰降逆；神昏、抽搐者，选用牛黄清心丸或紫雪丹，以清心开窍，熄风止痉。6 .水毒内闭证候：全身浮肿，尿少或尿闭，头晕，头痛，恶心呕吐，口中气秽，腹胀，甚或昏迷，苔腻，脉弦。分析：此乃浊邪壅塞三焦，气机升降失

15、常，肾主水液功能丧失，水毒内闭，中焦格拒之恶候。肾气不足，气化不利，水湿泛滥，则全身浮肿。湿浊水毒，壅阻为患，中焦格拒，上下不通，则腹胀；胃失和降，气逆于上，则恶心呕吐，口中气秽；上蒙清窍，则头痛头晕，甚则昏迷；壅滞下焦，则尿少或尿闭。治法：辛开苦降，辟秽解毒。方药：温胆汤合附子泻心汤加减。常用药：大黄、黄连、黄苓泻三焦之火,泄浊毒之邪，通壅阻之气。陈皮、半夏燥湿化浊，附子、生姜辛开温中扶阳，竹茹清化痰浊，枳实破气消滞，甘草调和诸药。恶心呕吐频繁者，先服玉枢丹辟秽解毒；尿少尿闭，加车前子、泽泻、茯苓通利小便；抽搐者，加羚羊角粉、紫雪丹止痉开窍。【其他疗法】一、中成药剂1 .肾炎清热片每服46片，1日3次。用于急性肾炎的风水相搏证、湿热内侵证。2 .六味地黄丸每服35g,1日3次。用于水肿肾阴不足者。3 .金匮肾气丸每服35g,1日3次。用于水肿肾阳不足者。4 .知柏地黄丸每服35g,1日3次。用于水肿阴虚火旺者。5 .雷公藤多贰片1乙1.5n骚，分3次服。用于肾病综合征。二、单方验方1 .鲜车前草、鲜玉米须各50-100g,煎水代茶，每日1齐I。用于阳水。2 .冬瓜皮、葫芦各50g,煎水代茶，每日1齐IJ。用于水肿和小便不利者。3 .?布麻、菊花各10g,沸水浸泡，每日1齐I，分3-4次服。用于急性肾炎血压偏高者。4 .雷公藤、生甘草