医疗保险定点医药机构评估管理实施细则.docx
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1、医疗保险定点医药机构评估管理实施细则(修订)第一章总则第一条为进一步规范和完善我市基本医疗保障新增定点医疗机构和定点零售药店协议管理工作,建立公平统一的工作机制,根据*,制定本评估管理实施细则。第二条市级医保部门根据县级医疗保障行政部门上报的公众健康需求和医保医药资源配置情况,制定全市新增医保定点计划。第三条各县(市、区)医保经办机构应有序规范地开展医保定点新增工作,制定具体工作方案,并上报至市级医保经办机构书面备案。第四条医保定点新增工作全流程应执行回避制度,避免工作人员涉及利害关系人的经办事项。第二章申请受理第五条各县(市、区)医保经办机构可于每季度首月开展各自辖区内新增定点医药机构集中受
2、理工作,集中受理工作应在局网站或微信公众号进行公告。医保经办机构根据本细则要求对申请材料进行初审,材料齐全的予以受理,材料不齐或不符合条件的,应自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医药机构。医药机构应自收到材料补正通知之日起5个工作日内补正,逾期不补正的视作放弃本轮申请,须3个月后方可再次申请。第六条符合通知申请范围的医疗机构申请纳入定点医疗机构协议管理应具备以下条件:(一)正式运营(开展诊疗服务,有诊疗收支发生)至少3个月;(二)除盲人医疗按摩所外,医疗机构应至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师;盲人医疗按摩所应配备持有中国残
3、联核发的盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书的专业技术人员3名(含)以上,按摩床10张(含)以上,服务场所建筑面积120平方米(含)以上;(S)主要负责人负责医保工作,配备专(兼)职医保管理人员;100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门,安排专职工作人员;(四)具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等;(五)具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息,为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库,按规定使
4、用国家统一的医保编码;(六)符合*市医疗保障定点医疗机构评估表中各基础指标的要求,同时评估指标自评达到80分及以上;(七)符合法律法规和市级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。第七条符合通知申请范围的零售药店申请纳入定点零售药店协议管理应具备以下条件:(一)在注册地址正式经营(开展售药服务,有售药收支发生)至少3个月;(二)至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师,且注册地在该零售药店,药师须签订1年及以上劳动合同且在合同期内;至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用,并签订1年及以上劳动合同且在合同期内;(
5、S)按药品经营质量管理规范要求,开展药品分类分区管理,并对所售药品设立明确的医保用药标识;(四)具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度;(五)具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,为参保人员提供直接联网结算,建立医保药品等基础数据库,按规定使用国家统一医保编码;(六)符合*市医疗保障定点零售药店评估表中各基础指标的要求,同时评估指标自评达到80分及以上;(七)符合法律法规和市级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。第八条医疗机构有下列情形之一的,不予受理定点申请:(一)以医疗美容、辅
6、助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的;(二)基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的;(三)未依法履行行政处罚责任的;(四)以弄虚作假等不正当手段申请定点,自发现之日起未满3年的;(五)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;(六)因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;(七)法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议,未满5年的;(A)法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的;因医疗服务行为受到有关行政部门处罚未满1年的;(九)近2年内有
7、非法行医、非法医疗广告、诊室外包等不规范经营行为的;(十)同一法人主体(投资主体)的相关定点医疗机构,1年内有被暂停、解除或终止医保协议和正在接受各相关部门调查处理等情况的;(十一)法律法规规定的其他不予受理的情形。第九条零售药店有下列情形之一的,不予受理定点申请:(一)未依法履行行政处罚责任的;(二)以弄虚作假等不正当手段申请定点,自发现之日起未满3年的;(S)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;(四)因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;(五)法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店



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