医院骨外科常规.docx

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1、医院骨外科常规第一节一般常规（一）病史除与普通外科相同外，须特别注意下列各项：1起病起病时间、缓急、有无诱因及其经过情况。2,外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时的姿势、位置、身体着地或受暴力的方向。对交通事故尚应了解车辆自重与载重、车速及伤后救治经过。3 .症状如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍等。4 .过去史应包括外伤史，结核病史和其他感染性疾病史，以及有无长期接受药物（尤其是激素类药物）治疗史等。5 .个人史如职业、经历、工作单位等。6 .家族史对结核、肿瘤、血友病、痛风及先天性畸形等详询有无类似疾病。（二）

2、体格检查专科检查须注意下列各项。1视诊患肢所呈姿势、步态、有无跛行，是否持拐等。患部有无肿胀、淤斑、疤痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理曲度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无萎缩（或肥大）与震颤等。7 .触诊检查压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动（新鲜骨折可不检查），肌肉张力如何，有无肿块，注意其硬度、大小，有无波动，界限是否清楚，骨性标志是否正常。并注意有无异常感觉，如骨磨擦音（不必特意检查）及肌腱弹跳等。8 .叩诊无纵轴叩击痛（传导痛）。9 .听诊关节活动时有无不正常的响声、骨传导

3、音、捻发音、杂音等。10 测量(1)肢体长度：测量时将双侧肢体置于对称位置，以便对比。上肢长度：自肩峰至梯骨茎突尖端(或中指尖端)，其中肩峰至肱骨外上镰为上臂长度，外上踝至横骨茎突为前臂长度。下肢长度：自骼前上棘至内踝顶点为下肢真性长度，自脐至内踝顶点为相对长度O如测大腿和小腿长度，则以膝关节内侧间隙为起、止点。(2)肢体周径：选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面，测量其周径；并测量健侧对称部位之周径，分别记录，以资对比。(3)肢体轴线测量：肘外翻：上肢伸直、前臂外旋(旋后)后，测量上臂和前臂所形成向梯侧偏斜之角度。肘内翻：上肢伸直、前臂外旋后，测量上臂和前臂所形成向尺侧偏斜之角度。膝外翻：下肢直立时

4、，两膝并拢，测量两侧胫骨内踝间距离。膝内翻：下肢直立时，两膝并拢，测量两膝间距离。(4)关节活动度测量：观测(目测或量角器测量)并记录被检关节向各个方向的主动与被动活动的范围与程度。测量每个关节从中立位到各方向运动所达之角度，并与健侧对比，同时记录。关节在非功能位时应测量该位置的活动幅度。11 各关节特殊检查(1)脊柱检查：AdSon征：患者端坐，头略向后仰并转向患侧，深吸气后屏住呼吸,检查者略施阻力，若患侧槎动脉脉搏减弱或消失，则为阳性。见于胸廓出口综合征。头颈轴位挤压试验：端坐位，头略向患侧偏后倾斜；检查者双手交叉自头顶部沿颈椎纵轴逐渐加压。阳性者诉颈痛，并向同侧上肢放射。多见于神经根型颈

5、椎病。上臂牵拉试验：坐位，检查者在一手将患者头部推向健侧之同时，另一手握住患者手腕部向外下方牵引，诱发患肢痛者为阳性。亦见于神经根型颈椎病。拾物试验：患者拾取地下物件时，仅屈膝与歌而不能弯腰者为阳性，见于儿童腰椎结核。腰部伸展加压试验：俯卧位，双膝伸直，检查者用一侧前臂将患者双下肢抬离床面，另一手对腰舐部用力向下加压，有腰痛者为阳性。见于腰椎椎弓峡部裂等。儿童腰部伸展试验：俯卧位，检查者将患儿双小腿提起，正常儿童腰部后伸自如。如患脊柱结核等，则腰部呈僵直并随臀部抬离床面,且有痛感。（2）舐骼关节、骨盆及坐骨神经检查：床边试验（GaenSIen征）：患者仰卧靠床边，一侧懿与膝完全屈曲，并用两前臂

6、抱紧固定，另一侧下肢悬于床边外，当该侧股关节过度伸直时，引起该侧舐髅关节部疼痛者为阳性。见于能麟关节疾病。4字试验（Feber征）：仰卧位，检查侧骸、膝关节屈曲，并使股关节外展外旋和小腿内收，将足外踝置于对侧膝上部。此时检查者一手固定骨盆。另手在屈曲之膝关节内侧向下加压，如诱发舐骼关节或髓关节疼痛则为阳性。操作过程中如膝部不可放平，则表示赣关节有疾病。骨盆挤压分离试验：患者仰卧，检查时用双手在患者骼前上棘处向内挤压或向外分离，引起骨盆部或舐骼关节部疼痛者为阳性。见于骨盆骨折与舐骼关节疾病。直腿抬高试验：患者仰卧，两下肢伸直。检查者一手扶压膝上以保持膝关节于伸直位，另一手握住踝部将患肢逐渐抬高，

7、引起下肢沿坐骨神经向足踝放射疼痛者为阳性，同时记录诱发疼痛时的角度。见于腰椎间盘突出症等。髅过伸试验（Yeo-man征）：俯卧位，检查者一手压住患侧之舐潞关节，一手握住患肢踝部，使膝关节屈曲90向上提起。如诱发舐骼关节疼痛，则为阳性。（3）髅关节检查：Thon1aS征：患者仰卧，患侧下肢放平，将健侧微与膝尽量屈曲，使腰部平贴在检查台上。患肢不能伸直平放于床面者为阳性，同时记录患肢髅关节屈曲于检查台所形成的角度，见于酸关节屈曲畸形。Trende1enburg征：患者站立，患侧下肢负重，另腿提起，骸膝屈曲，如健侧骨盆及臀部皱褶随之下降为阳性，见于歌关节脱位或臀肌功能障碍。反之则为阴性。望远镜试验：

8、患者仰卧，下肢伸直，检查者一手握住小腿沿纵轴向上推动，如在同侧大粗隆触及活塞样感觉为阳性，尤以幼儿为明显。见于先天性欲关节脱位。Orto1ani征：用于检查婴儿先天性酸关节脱位。患儿平卧，患肢屈髓、屈膝。检查者一手握住膝部徐徐外展，另一手拇指置于腹股沟下方偏内，余下四指抵住大粗隆，并逐渐向下加压。如有滑动感，并有弹跳，则表示该关节脱位。如再让股关节内收，又出现滑动及向外弹跳，表示股骨头又脱出，此即阳性。Ober征：患者仰卧，健侧在下，并使髅膝呈屈曲状。检查者一手固定骨盆，另手握住患肢踝部，使膝关节屈曲90,再使髅部屈曲、外展后再伸直。此时放松握踝的手使患肢自然落下，正常人应落在健肢之后方，如不

9、能落下或落在健肢的前方，则为阳性。见于骼胫束挛缩。AUiS征：仰卧位，双髅及膝关节屈曲，并使双足并拢、足跟对齐平放床上，观察双膝部高低。低侧为阳性，见于先天性酸关节脱位或股骨短缩畸形。NeIaton线：患者仰卧，由信前上棘至坐骨结节划一线，正常者此线恰通过股骨大粗隆顶点。如大粗隆上移而位于此线之上方，表示股骨头、颈缩短，上移或内翻。记录大粗隆移位的距离。Bryant三角：仰卧位，设骼前上棘为A点，大粗隆顶点为B点。自A点向下作一垂直线，再自B点向头侧作一延长线，其与经A点之垂直线相交处即为C点。ABC三点构成一直角三角形，即Bcrant三角。再按同法作对侧之Bryant三角。如一侧底边(BC)

10、变短，则表示大粗隆上移。多见于歌关节脱位、股内翻或股骨颈骨折等。(4)膝关节检查：浮骰试验：患膝伸直、放松股四头肌。检查者一手放在骸骨上方，施以压力；另一手的手指按压骸骨，待放松时手指感觉骸骨自然浮起者为阳性，表示膝关节内有积液。侧方加压试验：将膝关节伸直，检查者一手掌部抵住膝关节外侧，另一手握住踝部，并使膝关节被动向外侧方向运动。如有内侧副韧带牵拉痛或外侧方向过度活动者为阳性，表示内侧副韧带有损伤；反之，一手掌部抵住膝关节内侧，另一手握住踝部，使膝关节被动向内侧方向运动,如外侧副韧带有牵拉痛或内侧过度活动者亦为阳性，表示外侧副韧带有损伤。检查应分别在00位及屈膝300位进行。抽屉试验：患者仰

11、卧屈膝90。，屈髓45。，将双足平置于床上。检查者握于小腿上部,由膝关节部将小腿向前向后推动，如有向前、向后过度活动即表示前、后十字韧带断裂或松弛。检查应分别在旋转中立位、外旋15。位和内旋30。位进行。1aChman试验：患者仰卧，屈膝1015。检查者手握患者小腿上部，由膝关节部将小腿向前向后推动，其意义同抽屉试验。压能磨擦试验：检查者一手掌部压在骸骨前方，一手持住踝上部使膝关节屈伸活动。如闻及磨擦音并有痛感者为阳性，表明有能股关节炎存在。麦氏（MCMUrry）征：患者仰卧，检查者一手握住小腿踝部，另一手扶住膝部将髅与膝屈曲，使小腿外展外旋,然后逐渐将膝关节伸直。如引起内侧疼痛或响声即为阳性

12、，表示内侧半月板损伤；如将小腿内收内旋，并将膝关节伸直，引起外侧疼痛或响声者，亦为阳性，但表示外侧半月板损伤。APPIey试验：患者俯卧，膝关节屈曲90,检查者一条腿压住患者大腿后方，用双手握住足跟部，沿小腿纵轴用力向膝关节加压，同时使小腿内外旋转（并伴有内收与外展）。如有疼痛，则分别表示内侧或外侧半月板有损伤。检查者如将小腿纵向提起并作内外旋转，如引起疼痛，则分别表示内侧副韧带或外侧副韧带损伤。重力试验：侧卧位，检查内侧半月板时患腿在上，嘱患者作自主伸屈活动。如诉内侧间隙疼痛或弹响，则为阳性，表明内侧半月板损伤或盘状半月板；如诉外侧副韧带处疼痛则为该韧带损伤。如检查外侧半月板或内侧副韧带，则

13、患腿在下。（5）肩关节检查：DUgaS征：患者手摸对侧肩部时，肘关节不能贴于胸壁者为阳性。常见于肩关节脱位。直尺试验：将直尺紧贴于上臂外侧，如一端接触到肱骨外上皆果，另一端可接触肩峰，则为阳性。表示肩关节脱位。(6)肘关节检查：MiI1征：肘关节伸直，前臂旋前位将腕关节掌屈，引起肱骨外上踝处疼痛则为阳性，见于肱骨外上踝炎。肘后三角与HUter线：正常人肘关节伸直位时肱骨外上牌、内上镰和鹰嘴在一条直线上(HiIter线)，当肘关节完全屈曲时，三个骨性标志形成一等腰三角形。如肘关节后脱位则三点关系改变，但肱骨镰上骨折时三者关系不变。(7)腕关节检查：FinkeIStein征：拇指内收后握拳，腕关节

14、尺偏位，如诉槎骨茎突处疼痛则为阳性。见于棱骨茎突狭窄性犍鞘炎。(三)辅助检查1.实验室检查按照普通外科一般常规执行。2X线检查X线平片要求：(1)应根据病人的症状和体征提出正确的投照位置。通常采用正、侧位，必要时应加摄特定位置如斜位、切线位或轴位等X线平片或健侧相应部位的对比X线片。(2)四肢骨照片应包括邻近关节。(3)当X线平片无特殊发现或与临床表现不符时，应作进一步检查与相应之处理，以免延误。(4)治疗中应及时复摄X线片，以掌握病情变化及观察疗效。根据病情可酌情选用透视、体层摄片、关节造影、脊髓造影、血管造影及窦道造影等。3. CT扫描见相关章节。4. MR1扫描见相关章节。5. ECT扫

15、描见相关章节。6. 其他检查肌电图及诱发电位检查见神经肌肉电生理常规。脑脊液检查见一般诊疗技术常规。第二节一般治疗护理常规一、急救和骨折固定(-)急救1 .防治休克，可按照普通外科有关常规进行。2 .当同时存在其他部位创伤时，应对其严重性作出迅速判断，安排好创伤处理顺序。3 .对损伤严重的肢体应尽可能地设法保留，切勿引起或加剧血管损伤。4 .如有出血，须采取暂时性压迫包扎止血，十分必要时方可在创口上方扎止血带，并应由医护人员密切观察，按时放松止血带。5 .开放性骨折局部应用无菌敷料包扎，外露骨折断端未清创前不应复位。(二)骨折固定与输送原则是较确实固定损伤部位的上、下两个关节。1 .固定器材应

16、就地取材，如选用木制夹板、铁丝夹板，或其他制式夹板，以及木棍、树枝条及硬纸板等。2 .头颈部损伤尤其是颈椎损伤，搬动时应特别小心，要保持头颈部与躯干成直线位置。可以两肩作支持，在颈部两侧填塞大量棉花,将两块铁丝夹板绑在一起，按人的头型弯曲成适当曲度；一人从患者头下、背下将手插入，另一人轻扶上半身，使患者上半身少许抬起,将夹板安放好，从躯干开始向上包扎，以固定肩脚、背及头部。3 .单纯锁骨骨折用三角巾托住前臂。4 .严重肩部损伤在腋下垫一软垫，将上臂固定于胸壁，用三角巾托住前臂。5 .肱骨骨折可用夹板放于前后两侧固定，再将其固定于胸前。6 .前臂骨折前后两侧用夹板固定，背侧超过肘关节，再用三角巾托住。7 .股骨骨折可用木夹板或托马斯夹板连同腰部一起固定，用托马斯夹板时足部应牵引