社区卫生服务工作手册.docx

《社区卫生服务工作手册.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《社区卫生服务工作手册.docx（30页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、阿拉山口市社区卫生服务工作手册阿拉山口市人民医院阿拉山口市社区卫生服务中心二O一三年一月（内部资料）主要编辑人员：阿拉山口市人民医院疾控科-张伟阿拉山口市人民医院计妇科-于光群阿拉山口市人民医院-郭学军内容简要阿拉山口市人民医院组织编写的阿拉山口市基本公共卫生服务项目（疾控类）工作指导手册已印发至各项目实施单位运用。我市基本公共卫生服务项目工作，自2011年9月启动实施以来，在市委、市政府的高度重视下，在市卫计委的干脆领导下，在市疾控中心的业务指导下，全市基层医疗卫朝气构的共同努力，以科学发展观为指导，以人人享有基本公共卫生服务为目标，立足“保基本、强基层、建机制”,紧紧围绕国家基本公共卫生服

2、务项目的目标要求，加强公共卫生服务体系建设，严格管理，规范运作，有效促进了基本公共卫生服务项目的顺当实施，使城乡居民享有的基本公共卫生服务水平显著提高，初步达到了国家基本公共卫生服务项目得到普及、城乡之间公共卫生服务差距明显缩小的目标。为指导我市国家基本公共卫生服务项目工作规范有序开展，提高全市基本公共卫生服务质量，提高基层从事基本公共卫生服务人员的工作技能，使城乡居民能够更好地享受到最基本的公共卫生服务，切实落实我国政府“预防为主”的卫生工作方针，使党和政府的惠民政策落到实处，市疾控中心在总牢固施基本公共卫生服务项目三年工作阅历的基础上，组织相关专业技术人员编写了阿拉山口市国家基本公共卫生服

3、务项目工作指导手册（以下简称指导手册指导手册的编写目的旨在提高基层医疗卫朝气构的服务意识和工作水平。指导手册就相关指标作了进一步说明，对项目工作的难点和疑点作了重点讲解。指导手册主要从健康教化项目等7个方面分别具体地提出了具体的操作方法和服务流程，明确了做什么，怎么做等一些实际性的问题。具体阐述了项目工作的质量概念，使项目工作人员对项目工作建立更加全面、深刻的相识，进一步了解项目工作的整体推动形式，驾驭常用的工作方法，从而提高工作效率，保证项目质量，为增加基层医疗卫朝气构整体工作实力,系统全面提高我市公共卫生服务水平奠定了基础。指导手册主要作为社区卫生服务中心（站）等城乡基层医疗卫朝气构为居民

4、免费供应基本公共卫生服务项目的工具书。编写过程中，编写人员始终遵循国家基本公共卫生服务的总体精神和要求，全面系统地介绍我市基本公共卫生服务工作历程、理论应用、实践操作和阅历沟通，既反映了项目工作的阅历，又突出了政策性文件和工作规范的管理要求。全书编写力求内容全面，表述简明，通俗好用，可操作性强。本指导手册将为广阔基本公共卫生服务工作者供应一部既有理论又能指导实践的案头书，对其驾驭项目学问及技能、规范操作等方面会有所帮助。主要编辑人员：阿拉山口市人民医院疾控科张伟（疾控科主任、流行病副主任医师）阿拉山口市人民医院妇幼保健科于光群（主管护师）阿拉山口市人民医院郭学军（疾控中心主任、流行病副主任医师

5、）书目第一项城乡居民健康档案管理其次项老年人健康管理第三项高血压患者健康管理第四项糖尿病患者健康管理第五项精神疾病患者社区管理第六项卫生信息电子化管理第七项妇女保健第八项社区儿童保健第九项重点人群健康教化第十项预防接种第十一项传染病管理和突发公共卫生事务相关信息报告第一项城乡居民健康档案理 我们为社区常住居民建立居民健康档案，要求为常住居民建档率为60%,老年人建档率为90%（电子档案）。 建档人群主要面对60岁及以上老年人、孕产妇、慢性病患者、0-6岁儿童、重型精神疾病患者及享受民政部门困难救助的人员等。 档案内容包括个人信息、家庭信息和体检表（0-6岁儿童只填写个人信息和家庭信息）及重点人

6、群健康管理记录表单。 档案内容填写规范刚好登记底册并且输入微机。 居民健康档案合格率应达到90%o居民健康档案运用率应达到60%o 档案存放有序工整。 对建档后死亡居民刚好登记在“建档居民死亡状况登记表”（运用电子登记表），同时在居民家庭信息的“家庭成员基本资料”的本人备注处标注“亡故”,并在“补充更新记录”处注明其死亡日期、最终诊治医院及救治状况、死亡地点、死亡缘由等，将档案统一存放。统计指标：1 .居民健康档案建档率=建档总人数/辖区内常住居民数X1O0%2 .老年居民建档率=老年人建档数/辖区内常住老年人数X1O0%3 .健康档案合格率=抽查档案中填写合格的档案份数/抽查档案总份数X10

7、0%注：合格的健康档案是指没有漏项或错误，填写内容符合规范标准。4 .健康档案运用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数X100%。注：有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。其次项老年人健康管理 对辖区常住老年人进行筛查建档。 对既往或此次筛查新发觉患有高血压、糖尿病、脑卒中、糖调整受损的老年人纳入到管理。 对建档老年人每年进行一次体检（包括一般体格检查和血流变、肝、肾功能和血常规、心电图、尿常规等协助检查），在体检中发觉的慢病患者同时纳入到慢病管理。 老年人健康管理率应到达80%。统计指标：1 .老年居民健康管理率=接受健康管理人数/年内辖区6

8、0岁及以上常住居民数XIO0%。注：接受健康管理指建立健康档案并在年度内进行健康体检者。2 .高血压检出率=确诊高血压人数/健康管理人数X1O0%。3 .糖尿病检出率=确诊糖尿病人数/健康管理人数X1O0%。4 .脑卒中检出率=确诊脑卒中人数/健康管理人数X1O0%。5 .健康体检表完整率=填写完整的健康体检表数/抽样的体检表数X100%。老年人的用药的一般原则1 .选药合理：明确诊断，依据老人的病情，体重，性别，用药史，目前用药状况及肝肾功能等实际状况选择平安有效的药物,配药用药一般不宜超过3-4种，避开同类型或相像副作用的药物合并应用；不宜选用不适合老年人的药物（如巴比妥，镇痛剂，利血平）

9、；慎用可能对老人会产生严峻和罕见副作用的药物（苯海索，氯丙嗪，依他尼酸，加分那算，甲基多巴，丙毗胺，异烟f1ft）;对尚无合适治疗药物治疗的病症，宁可不用。2 .剂量要适当，剂型应相宜：一般应依据年龄，体重，体质状况，以成人用量的1/5,1/4,1/2,2/3或3/4依次用药，最好使剂量个体化；靠调整剂量效果不志向者，可通过调整给药次数或给药方式达到目的，有条件应进行血药浓度监测；尽量避开长期用药，疗程宜短；有吞药困难者不宜选用片剂或胶囊剂，老年人宜选用颗粒冲剂，口服液或喷雾剂，因老年人胃排空及运动减慢，使缓，控释剂释放增加，吸引量增加而产生不良反应，故不宜服用这两类制剂。3 .应尽量简化治疗

10、方案，不宜间断用药和长期用药，病情好转后应刚好停药;必需长期服药者，应请家属或亲友帮助监督，并定期检查肝功能。（1）应驾驭用药最佳时间:为避开有些药物引起消化道的刺激一般应饭后服，如四环素，铁剂等;有些药物，如健胃药，利胆药，抗酸药，解痉药，驱肠虫药应饭前服;有些药物的作用会因药动学的昼夜节律变更而发生相应的节律性变更，应遵循这一变更，驾驭最佳用药时间以提高疗效，削减不良反应。如糖尿病患者在上午10点给胰岛素比下午给药效果好；（2）留意饮食的调整：服用抗癌化疗药亟须留意补充养分，以提高老年人对药物的耐受力。老年糖尿病患者必需限制饮食，才能使降血糖药获得满足疗效。药使降压药获得较好疗效须限制钠盐

11、的摄入。运用保钾利尿药，应限制富含钾盐的食物。食用富含维生素B的食物可避开或削减饮酒老年患者维生素B缺乏。（3）限制嗜好：吸烟：a：可诱导肝药酶，加快很多药物的代谢速率，使其血药浓度降低，如普蔡洛尔，丙米嗪，喷他佐辛等；b：提高茶碱的血浆清除率；c：影响某些药物在体内的分布。饮酒：a：亦可诱导肝酶药，加快某些药物的代谢速率，如戊巴比妥，华法林，甲苯磺丁麻；b：还可及很多药物发生相互作用。例如：可增加阿司匹林引起肠道出血的不良反应等。饮茶：铁剂抗精神病药氟奋乃近，氟哌利雨茶共饮可形成沉淀不易汲取。（4）留意提高用药的依从性，尽可能简化用药方案，尽量削减用药次数及不必要的合并用药，耐性向病人讲清用

12、药目的，剂量用法和疗程，必需长期用药者应在相关人员的监控下用药。第三项高血压患者健康管理高血压可分为原发性及继发性两大类。在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称之为原发性高血压，占总高血压的95%以上；在不足5%患者中，血压上升是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血压。原发性高血压，又称高血压病，患者除了可引起高血压本身有关的症状以外，长期高血压还可成为多种心脑血管疾病的重要危急因素，并影响重要脏器如心、脑、肾的功能，最终可导致这些器官的功能衰竭。我们主要针对管理的为原发性高血压。降压药物治疗1利尿降压剂：氢氯嘎嗪、环戊甲曝嗪、速尿等。2 .中枢神经和交感神经抑制剂：

13、利血平、降压灵、盐酸可乐定。3 .肾上腺素能受体组滞剂：B阻滞剂如心得安、氨酰心安、和美多心安等；Q阻滞剂如苯节胺、+P阻滞剂如柳氨苇心安。4 .酶抑制剂如血管惊慌素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利等。5 .钙离子拮抗剂如硝苯地平、氨氯地同等。6 .血管扩张剂如联苯哒嗪、长压定、哌喋嗪、呱鼠咤等。7 .神经节和节后交感神经抑制剂如呱乙咤、酒石酸五甲呱咤等。8 .5-羟色胺受体拮抗剂如酮色林等。9 .复方制剂如复方利血平片、复方罗布麻片。高血压生活方式指导1休息及活动：保证足够的睡眠，晨起时勿马上坐起。依据年龄，病情选择慢跑，快走，打太极，气功等运动。若出现心慌气急时应就地休息，避开竞技性和力气

14、型运动。2 .饮食指导：a减轻体重低盐，低脂，少量含胆固醇的食物，如动物脂肪，蛋黄，燕麦，黑木耳，大蒜，洋葱等。3 .多食含的食物，如牛奶，豆浆，香蕉，橘子，土豆，菠菜，红枣，葡萄等。4 .养成良好的饮食习惯：细嚼慢咽，避开过饱，多吃蔬菜，防止便秘。5 .变更不良的生活方式戒烟，限酒，保持乐观心情。6 .心理指导：保持良好的心理状态，避开心情激烈，精神惊慌。指导运用放松技术：音乐治疗，缓慢深呼吸。 对35-59岁和60岁以上患有原发性高血压患者每年进行4次面对面随访，随访要求进行测量血压、体重和心率，并计算出体质指数，询问生活方式和并发症，了解用药状况，依据管理效果进行医嘱更改。 对随访限制不

15、满足患者进行2周时随访（可电话随访）。 对连续2次随访限制不满足患者，建议转诊上级医院，2周内主动随访转诊状况。 高血压患者健康管理率应达到30%。 高血压患者规范管理率应达到80%。 高血压患者血压限制率应达到50%以上。 老年人高血压发病率49.10%。统计指标：1 .高血压患者健康管理率二年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数（辖区常住人口义0.85X0.188）100%o2 .高血压患者规范管理率=依据要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数XIO0%。注：“规范管理”指依据规范要求，至少供应4次面对面随访和1次健康体检患者数3 .管理人群血压限制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数X100%o注：“血压达标”指收缩压V140且舒张压V90的高血压患者。4 .管理人群遵医状况构成分析二最近一次随访遵医良好（一般、差）人数/已管理的高血压人数X1O0%。5 .管理人群规律服药状况构成分析二最近一次随访服药规律（间断、不服药）人数/已管理的高血压人数X1O0%。第四项糖尿病患者健康管理糖尿病O是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等各种致病因子作用于机体