万古霉素去甲万古霉素病历点评工作表.docx

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1、万古霉素/去甲万古霉素病历点评工作表医院患者信息性别编号年龄一体重科室kg过敏史病历号诊断原患疾病用药目的管理指标处方医师权限是否存在医师越权使用越权开具处方医师职称越级使用天数病程记录有抗菌药物特殊用药申请，或病程中有记录(上级医师查房意见见等)、会诊意实验室指标给药前给药期间给药后日期体温CC)白细胞(109)中性粒细胞百分率(%)血沉(mmh)C反应蛋白(mg1)降钙素原(ngm1)肌酊(mo11)A1T(IU/1)AST(IU/1)影像学检查日期X片CTMRIB超用药情况药物信息名称疗程(天)给药方式规格溶媒总剂量g单剂量费用元DDDDUI用药情况手术预防用药切口类型术始间手开时手术结

2、束时间开始给药时间结束给药时间中加药术追给追加给药原因用药总时问非手术预防用药用药原因治疗用药经验用药做药敏试验样本送检时间药敏结果是否与药敏结果一致根据病原学结果给药样本送检时间药敏结果不良反应(ADR)给药后是否发生ADRADR名称ADR程度ADR转归ADR药物治疗费用血药浓度监测是否应当监测监测人群是否监测取血时间血药浓度调整剂量治疗结果预防用药有效无效治疗用药治愈好转无效其他用药点评适应证适宜性合理性溶媒适宜性用法、用量适宜性治疗疗程适宜性合并用药抗菌联合用药配伍禁忌相互作用其他用药不合理问题说明用于说明非常规用药情况，选填填表说明：1 .医院(1)医院：医院全称。(2)科室：请填患者

3、使用万古霉素时的就诊科室。(3)病历号：请填写患者在本院的病历号。2 .患者信息(1)性别：男、女。(2)年龄：单位：岁。5岁以下填岁+月龄；28天以下填日龄。(3)体重：单位：kgo(4)过敏史：请填写患者既往的食物、药物过敏史。3 .诊断(1)原患疾病：请填写患者入院诊断。参考病历首页填写。(2)用药目的：请填写患者使用万古霉素的目的。1)对于手术预防用药：请填写手术名称。如：人工心脏瓣膜置换手术。2)对于非手术预防用药：请参考病程记录填写患者用药原因，如预防感染性心内膜炎。3)对于治疗用药：请参考病程记录填写感染部位和(可疑)感染细菌。如：肺部MRSA感染。4 .管理指标(1)处方医师权

4、限1)是否存在医师越权使用：请填是或否。2)越权开具处方医师职称：请填越权医师职称。参考：住院医师、主治医师。3)越权使用天数：如果越权，请按1天和1天两种情况填写。使用不满1天按1天计算。(2)病程记录：有抗菌药物特殊用药申请，或病程中有记录(上级医师查房意见、会诊意见等)：请填是或否。5 .实验室指标(I)日期：请填写实验室指标对应的日期。(2)感染指标：体温、白细胞、中性粒细胞百分率、血沉、C反应蛋白、降钙素原。(3)不良反应指标：肌酊、谷丙转氨酶、谷草转氨酶。(4)填写说明：给药前，请填写离开始给药最近的一次指标。给药期间，请填写给药期间各次结果。给药后，请填写离给药结束最近的一次指标

5、。6 .影像学检查(1)日期：请填写影像学检查对应的日期。(2)各项检查：X片、CT、MRI、B超。(3)填写内容：请填写与使用万古霉素的原因有关的影像学检查的检查部位和检查报告诊断结论。例如：右下肺炎症，右侧胸膜增厚。(4)当检查报告单或病程中有关于检查变化情况的描述时，请客观记录原文。如：肺部阴影较前有所吸收。7 .用药情况(1)药物信息1)名称：请填写使用药物通用名称，即注射用盐酸万古霉素或注射用盐酸去甲万古霉素。2)规格：请填写单支药物的剂量，如一支注射用盐酸去甲万古霉素：0.4g支。3）给药方案：一个患者在一个治疗过程中的用药方案可能会发生变化。请按照给药方案的顺序依次填写。疗程：每

6、一种给药方案的起止日期。给药方式：每一种给药方案单次的给药剂量+给药频次。给药频次有Q6h、Q8h、Q12h、Q24h、其他。如：0.5g,Q8h（使用注射用盐酸万古霉素）。溶媒：每一种给药方案的使用溶媒种类+溶媒体积。如：0.9%生理盐水IOOm1总剂量：请填写整个治疗过程中患者使用药物的总剂量。单位：go单剂量费用：请填写单支药物的费用。如一支注射用盐酸去甲万古霉素的费用:82.5元。DDD和DUI：计算获得。（2）手术预防用药：1）手术预防用药：请填是或否。2）切口类型：I类、II类、In类切口。3）开始给药时间：参照手术记录单上时间填写。以XX年XX月XX日XX点XX分描述。如2012

7、年9月10日14点30分。4）手术开始、结束时间：参照手术记录单上时间填写。描述方式同上。5）结束给药时间：参照手术记录单上时间填写。描述方式同上。6）术中追加给药：请填是或否。7）追加给药原因：请从以下三种中选择一项:手术时间超过3小时，失血量大（1500m1）,无（前面2项均不满足者选此项）。8）用药总时间：按小时计算。计算从开始给药到最后一次给药的时间。（3）非手术预防用药：1）非手术预防用药：请填是或否。2）用药原因：请填患者预防性使用万古霉素或去甲万古霉素的原因。如预防感染性心内膜炎。（4）治疗用药：1）治疗用药：请填是或否。2）经验用药经验用药：请填是或否。做药敏试验：指经验用药前

8、是否采集标本细菌培养和药敏试验。请填是或否。样本送检时间：请填送检样本的时间。至少要具体到某一天。药敏结果：如做药敏试验，请填药敏试验结果，包括送检样本、培养细菌和敏感抗生素。如血浆，MRSA,盐酸万古霉素。是否与药敏结果一致：只在第2项（做药敏试验）选择“是，且药敏培养结果与经验用药时的判断一致时选“是“，其他一律选“否*3）根据病原学结果给药根据病原学结果给药：请填是或否。指在药敏结果出来后，根据药敏结果选择使用盐酸万古霉素或盐酸去甲万古霉素。样本送检时间：请填送检样本的时间。至少要具体到某一天。药敏结果：包括送检样本、培养细菌和敏感抗生素。如血浆，MRSA,盐酸万古霉素。（5）不良反应：

9、1）给药后是否发生ADR：请填是或否。2) ADR名称：请填具体名称.3) ADR程度：请填新的、严重、一般。新的ADR：是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中己有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。药品严重ADR：是指因服用药品引起以下损害情形之一的反应：A.导致死亡；B.危及生命；C.致癌、致畸、致出生缺陷；D.导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；E.导致住院或者住院时间延长；F.导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。一般的ADR：是指除新的、严重的ADR以外的所有ADR。4) ADR转

10、归：请填治愈、好转、有后遗症、死亡。如填“有后遗症”，请写出具体表现。5) ADR药物治疗费用：请填用于治疗ADR的药物的总费用。选填项。8) 血药浓度监测(选填，仅填谷浓度监测情况)(1)是否应当监测：请填是或否。请根据指南判断。(2)监测人群：如果应当监测，请填写所属人群。如严重感染、伴有病理性肥胖、肾功能不全等。(3)是否监测：请填是或否。(4)取血时间：如有监测，请填取血时间。1)测定谷浓度，以第几次给药前取血表示。例如：取血时间是第4次给药之前，请填写“第4次给药前”。2)如果取血不是在给药之前，请填写与给药次数之间的关系，例如：第4次给药后5小时。(5)血药浓度：写明测定血药浓度的

11、具体浓度。(6)调整剂量：如果根据血药浓度测定结果调整剂量，请填写调整前和调整后的剂量。例如:0.5gQ8h调整为0.5gQ6h。9) 治疗结果(1)治疗用药：分为治愈、好转、无效、其他。四选一。标准见指南。(2)预防用药：分为有效、无效。二选一。标准见指南。10) 用药点评(1)适应证适宜性：前一空请填适宜或不适宜，后一空请填具体不合理问题。(2)溶媒适宜性：前一空请填适宜或不适宜，后一空请填具体不合理问题。(3)用法、用量适宜性：前一空请填适宜或不适宜，后一空请填具体不合理问题。(4)治疗疗程适宜性：前一空请填适宜或不适宜，后一空请填具体不合理问题。(5)合理性判断：只有以上4项均为适宜，

12、才可判断用药合理。H.合并用药(1)抗菌联合用药：如同时使用其他药物与万古霉素一起治疗同一种细菌感染，则记录下这种药物及所针对的细菌。例如：联合使用了克林霉素，治疗金黄色葡萄球菌感染。(2)配伍禁忌：如与下列药物同时使用，请将合用的药物填写在后面的空中：氨茶碱、磷酸地塞米松、苯巴比妥钠以及碱性溶液。(3)相互作用：如与下列药物同时使用，请将合用的药物填写在后面的空中。1）全身麻醉药：硫喷妥钠等。2）有耳肾毒性的药物：氨基糖甘类、含伯抗肿瘤药等。3）有肾毒性药物：两性霉素B、环抱菌素。12 .其他用药不合理问题请填写本表格不能包含的其他不合理问题。13 .说明如有特殊使用情况，请填写在此处。如：患者老年男性，感染严重，查各种培养，未见明确病原菌，但院内会诊，考虑患者全身状况差，如不及时控制感染，可能会危及生命，故同时使用万古霉素、美罗培南和奥硝嚏抗感染。这属于有合理依据的治疗用药。但如不将会诊意见写在说明中，则此病例会被视作不合理病例。