宫腔镜检查文档.docx

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1、威海市中医院宫腔镜检查知情同意书患者姓名性别年龄病历号 一疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行手术宫腔镜检查是一种微创技术。通过宫腔镜观察子宫腔内形状，病变。手术潜在风险和对策:1 .麻醉意外：麻醉药物的过敏、硬膜外时可能损伤到神经导致患者下肢功能障碍、大小便失禁、性功能受影响，全麻时气管插管的不顺利致患者的窒息、颁颌关节脱位等。2 .出血：是妇科手术常见而又严重的情况，术中、术后大量出血，导致患者休克，需输血，输血则会因为目前检测技术的原因造成某些传染病的传播如肝炎、梅毒、AIDS等等），出血过多，甚至可能需再次手术止血。3 .子宫损伤、穿孔由于宫腔粘连或者畸形造成手术困难

2、，有可能发生子宫穿孔。4 .空气栓塞危及生命。5 .水中毒，需要纠正水电解质平衡。6 .心脑血管意外。由于疼痛、紧张等刺激，加之患者可能合并心脑血管疾病，可能发生血压升高、脑出血、卒中、心肌梗死等心脑血管意外。7 .其他并发疾病。如心脏病、血液病等各种疾病，会使手术的风险性增加。8 .术后感染如果术前存在隐性感染、重度贫血抵抗力下降或术后卫生条件不佳，有可能发生生殖道感染。9 .若术中检查发现内膜病变，术中一并切除病变组织行病理检查，若为恶性，需二次手术。10 .术后宫腔粘连 由于手术对子宫内膜操作，有可能造成术后宫腔粘连。11 .同任何常规检查一样，术中可能出现的并发症严重时可导致永久残废甚

3、至死亡。尽管这些情况极为罕见。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。患者签名 签名日期 年 月 0如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期 年 月 0