以案固安案例汇编安全生产月学习版.docx

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1、以案固安案例汇编目录一、客运踩踏篇11.1 “14.03.14”春熙路群体逃散事件11.2 “14.12.31”上海外滩踩踏事故2二、人工准备进路篇62.1 “17.09.07”万盛站调车演练脱轨事件62.2 “15.08.06”文家车辆段挤岔事件11三、设备伤人篇143.1 “15.06.17”牛市口乘客坠落电扶梯井事件143.2 “15.07.26”荆州电梯伤人15四、施工安全篇174.1 多起维修、保洁人员高空坠落事件174.2 “17.08.10”通惠门误请点事件18五、冒烟防火篇225.1 “14.01.11”世纪城站污水泵房失火事件225.2 “17.08.22”人民北路公安设备房

2、外走道吊顶冒烟事件23六、防汛安全篇266.1 “17.08.21”明蜀王陵至西河区间积水事件26七、站台门故障篇307.1 “17.02.17”3号线春熙路站错误操作互锁解除导致列车晚点事件307.2 “15.07.20”1号线升仙湖下行1021005次车门夹物事件33八、信号故障篇398.1 “15.07.22”1号线文殊院站误操作计轴预复零导致晚点事件398.2 “16.06.08”蔡桥站计轴棕光带计轴预复位误操作为区故解41九、电力故障篇489.1 “17.06.12”北郊车辆段3D4区接触网失电事件48十、作业纪律篇5110.1 “12.06.02”行政学院站值班员岗上睡觉事件511

3、0.2 “17.02.15”孵化园站安检员岗上睡觉事件52十一、其他5411.1 “18.01.12”市二医院站轨行区遗失手机事件54一、客运踩踏篇1.1“14.03.14”春熙路群体逃散事件（一）事件经过2014年3月14日16:15春熙路行车值班员通过监控发现D口站外有大量乘客慌乱奔跑，立刻督促厅巡带领保安前往出入口；16:23A端扶梯岗关停A端扶梯；B端站台岗发现大量乘客向上行端门处奔跑，其中部分乘客不断敲打端门，并要求其打开端门。站台立刻将现场情况向车控室汇报，并严守端门，防止乘客进入端门后影响行车安全。16:24值班站长关闭B端扶梯，发现有乘客受伤后，立即对现场受伤乘客进行安抚、处理

4、，期间乘客态度较激动；16:42厅巡关停出入口扶梯，防止再有乘客大量涌入车站造成踩踏；17:45公司对受伤乘客进行安抚与救治，省四医院处置受伤乘客总共6名，经医生诊断其中5名乘客受伤较轻，处理外伤后离开医院，其中1名乘客受伤较重需住院观察，乘客情绪较为稳定。通过查看春熙路站录像，是由于两名乘客在站厅东端通往站台的下行扶梯上逆行，造成数名乘客受伤。（二）原因分析上东大街某商场部分员工因误信火灾险情纷纷涌出商场奔逃，进而引发商场周边不明真相的群众以讹传讹，恐慌情绪进一步蔓延，并迅速波及到春熙路商圈，地铁口附近乘客纷纷涌入车站内引起站内乘客恐慌，导致乘客在电扶梯部位发生拥堵及乘客受伤。（三）整改措施

5、1各站加强车站与三保人员间的应急联络机制，确保在紧急情况下车站能够及时联系到保安及安检。2 .强化对生产信息上报制度的执行，提高信息上报的准确性，对关键信息需准确掌握。3 .各站结合已修订的大客流及防踩踏预案，做好客运关键点的把控，严防踩踏事件发生。4 .2“14.12.31”上海外滩踩踏事故（一）事件经过北京时间2014年12月31日23时35分，上海市黄浦区外滩在群众自发进行的迎新年活动中发生拥挤踩踏事故,截至2015年1月1日11点已造成36人死亡，47人受伤。当日20时许，上海外滩人流开始陆续增多，公安等部门紧急抽调了数百名警力赶往现场。但是，由于人流量远远超过预期，警力的配置受限，加

6、大了人流疏散的难度。至23时30左右，陈毅广场和清水平台的人流产生对冲，造成了踩踏事件的发生。（二）原因分析1信息传达不到位灯光秀活动地点改变，但是有关部门对于公众认知习惯可能造成的情况没有准确预估。上海近三年来，每年都有外滩灯光秀，都可以在外滩的观景平台看到，但这次改变了地点，改到了外滩源，采取凭票入场的方式。一般老百姓并不知道外滩源，只知道外滩的观景平台，只知道在外滩观光平台上视线最好，这里有认知上的习惯驱使人的行为。要打破人们认知上的习惯，不再到外滩集聚观灯必须有强有力、全覆盖、清晰明确的信息告知。况且，人流集聚与否又不是行政指令能够奏效的。没有达到众所周知的程度，更没有改变年轻人去外滩

7、跨年的习惯。经过媒体渲染，公众预感今年在外滩看到的灯光景象更加漂亮、更加宏伟，所以总想亲身一睹灯光秀。在开放空间，对人的行为如果没有明确的组织引导控制,会出现盲目的行为。信息发布越清晰，导向就会越明确。加上强有力的现场控制措施，公众就会被引导到有序的流动中来。2 .人流预估不足有关部门未根据前几年外滩灯光秀的经验和获取的大数据，做好今年的人流预估。前几年的灯光秀现场有严密的控制性措施，工作也比较严谨，警察在承受巨大压力的状态下维护好了现场秩序。前几年外滩跨年的人流聚集是有数据的，历年来维护外滩公共秩序也是有经验的，今年灯光秀转场外滩源，这些数据和经验是可以为今年预估人流集聚提供参考的。外滩的人

8、流聚集是有规律的，前两年人流聚集的规律，并没有因为今年灯光秀转场而发生改变。当外滩的开放性没有变，外滩灯光的吸引力又有所强化时，外滩人流集聚的规律依然存在，偏偏此时此刻外滩的警力部署、应对措施弱化,在对人流没有做好预估的情况下，现场人流的组织分流引导工作乏力。3 .未采取人流导向控制踩踏出现在台阶处，直接原因是“想上”与“想下”的人流出现对冲。人在平地上走，前一脚与后一脚的连续性、稳定性较高，人在台阶上行走却需要用脚去“找”下一个落脚点，“踏空”的危险较大。在台阶上，一旦有人因为拥挤而绊倒，后面的人就会失去重心一层又一层地倒上去，其瞬间的力量如同雪崩。这是个单向交通的控制问题，只要控制住单向通

9、行，人流对冲的危险就可以避免。（三）整改措施1切实增强安全防范意识，车站各岗位应随时留意站内及出入口附近客流情况，在遇见类似糖酒会大客流时，不用请示上级，果断采取三级客流控制，“宁乱站外，不乱站内。4 .车站范围内出现客流增大有可能导致拥堵时，车站需及时派人进行引导，立即通知驻站公安，报行调，并向上级申请人员支援。5 .车站重点关注楼梯口、扶梯口的客流引导，高峰时期派专人值守，提醒、照顾老弱病残人员及儿童。引导携带大件物品、易碎物品等可能带来安全隐患的乘客从步梯通行或乘坐直升梯。6 .若车站已经出现拥挤踩踏事故，车站人员需及时参与处置，及时向上级汇报并报110、120、119,减少人员伤亡。二

10、、人工准备进路篇6.1 “17.09.07”万盛站调车演练脱轨事件（一）事件经过2017年9月7日00:02,站务二中心按计划在万盛站开展电话闭塞法演练。00:20参演列车经折返线进入万盛上行站线时，因W1308道岔位置错误致使列车运行方向第一节车第一轮对脱轨。事件发生后，运营公司立即启动HI级应急响应，开展列车救援起复作业和运营线路行车条件排查工作。03:39各项救援工作结束，故障列车经工程车连挂救援回段，III级应急响应结束。根据安全事故（事件）报告和调查处理制度第十六条规定，该事件定性为一般事件，站务二中心负全部责任。00:02行调通知万盛联锁区故障（演练），车站启用调车方式办理折返；0

11、0:04车站作业人员朱军国、王思涵、巩荆进入轨行区开始办理调车作业；00:07W1310办理完毕，开通位置反位；00:09W1306办理完毕，开通位置定位；00:10调车指挥人朱军国确认万盛下行-折返线进路准备妥当，并向司机显示道岔开通信号；00:11W1308下线路人员王思涵赶往W1308,对道岔进行断电操作；00:12朱军国、巩冽赶往W1308确认，并对道岔进行加锁（此时W1308仍然处于定位，未按进路办理要求摇至反位）；00:12司机（乘务二中心黄建翔）向调车指挥人报列车在折返线停稳；00:14调车指挥人在未对W1308开通位置认真确认的情况下，向行车值班员汇报W1308处于反位；00:

12、15下线路人员朱军国、巩冽、王思涵赶往W1306,下线路人员确认W1306开通定位，办理道岔W1306到反位；00:16调车指挥人认为折返线-万盛上行站线进路已准备妥当，向司机显示道岔开通信号；00:19114次列车由折返线进入万盛上行站线，司机发现前方第二副道岔W1308位置错误后立即拉停列车，行调令司机原地待令并现场确认是否脱轨；00:20司机确认列车运行方向第一节车第一轮对脱轨（6车），行调通知司机降弓待令，随即报值班主任、维调、检调、COCC；00:23值班主任启动三级应急响应，行调通知文家场调备车做好起复准备。世纪城控制中心将信息报送安全技术部、中心领导，维调通知各生产部门前往抢险；

13、00：24COCC将故障信息通报饶总、章总、运管部、党群部、值班领导，安全技术部；00:28车站与行调确认列车脱轨，行调与场调确认工程车运行路径对接触网带电状态无需求；00:33工务、信号专业人员到达现场；00:41行调通知相关车站暂停万盛至蔡桥上下行范围的施工（之前均无请点）；00:44电调组织接触网停电；01:08车辆专业人员到达现场；01:27车辆专业起复设备到达万盛站；02:06担当救援任务的501次工程车到达杨柳河上行站线停稳待令；02:27经车辆专业处理，现场起复完毕，各专业确认设备状态；02:39各专业确认完毕具备过车能力；03:00行调组织501次限速25公里由杨柳河上行反方向

14、运行至万盛担任救援任务；03:22行调组织501次改开601次与故障列车进行连挂；03:35报连挂完毕，行调组织601次限速30公里运行，经出段线回段；03:36工电中心对尖轨的打磨恢复，通号中心对W3108B机转辙机进行保护性更换；03:39OeC结束三级应急响应；04:06各专业完成设备恢复及检查，人员出清。（二）原因分析1 .站务下线路演练人员未对W1308道岔开通位置错误进行认真确认，是造成此次事件的直接原因。2 .车站现场作业人员臆测行车、安全确认及互控措施落实不到位；站务二中心演练组织不到位，管理人员未到现场进行卡控是造成此次事件的管理原因。3 .本次事件的发生暴露出各级管理人员日

15、常一线跟岗检查力度不够，隐患排查不深入，对现场管理存在的问题“视而不见”、“熟视无睹”，工作作风不扎实等问题。（三）整改措施公司：1 ,各中心、部门进行深刻反思，对该事件进行剖析，并对行车重点车站、重点部位、重点岗位、重点流程进行梳理并完善卡控措施。2 .安全技术部牵头，对近期几起安全事件编制警示教育材料，在万盛站设置警示教育牌，组织开展警示教育活动。（已完成）3 .客运部牵头，对站务中心、乘务中心所有需要办理道岔进路的人员再次组织开展一次强化培训。（已开展完成，并抽查部分人员检验）4 .属地单位要做好应急抢险的人员、车辆引导以及抢险保障措施，确保抢险工作有序高效开展。5 .各中心、部门进行深刻反思，对该事件进行剖析，并对行车重点车站、重点部位、重点岗位、重点流程进行梳理并完善卡控措施。6 .站务中心、乘务中心组织开展人工办理进路强化培训,要求相关作业人员全覆盖。7 .各中心要加强各项演练的过程卡控，梳理盯控人员现场关键工作内容，确保关键安全环节卡控到位，凡中心级、公司级演练必须安排管理人员到岗实施卡控。8 .属地单位要做好应急抢险的人员、车辆引导以及抢险保障措施。中心：1各室、中心站立即组织全体员工对该事件进行学习、剖析和反思，严肃作业纪律