儿科病历——过敏性紫癜含首次病程.docx

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1、入院病历姓名：出生地：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：现住址：可靠程度：工作单位：电话：无病史主诉双下肢皮疹4天，腹痛6小时。现病史患儿4天前在云南高烧后发现双下肢出现弥漫分布大小不等紫红色皮疹，突出皮面，压之不褪色，无疼痛、瘙痒，无血尿、蛋白尿，无腹泻、黑便。遂就诊于当地县医院，查血常规白细胞增高，中性粒细胞为主，C反应蛋白增高，血红蛋白、血小板正常，尿常规无异常，诊断为“过敏性紫瘢”，给予氯雷他定IOmgqd,双嚏达莫2片bid,头抱地尼2片bid,3天治疗后皮疹颜色变淡，皮疹数目减少。6小时前患儿无诱因出现剑突下腹部钝痛，无恶心、呕吐，无呕血、黑便。就诊于我

2、院，血常规如前，尿常规提示酮体（+）,尿蛋白微量，余下正常。门诊以“过敏性紫搬”收入院。自发病以来，患儿有一过性关节疼痛，神清、精神可，食欲一般，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往史平素身体一般。无肝炎病史及其密切接触史，无结核病史及其密切接触史，无食物及药物过敏史，无手术史、外伤史及血制品输注史，预防接种史按计划进行。个人史第一胎第一产，足月，顺产，出生体重3.20kg,出生时无抢救及窒息史，母孕期健康。生后母乳喂养，6月加辅食，饮食习惯正常。智力及体力发育同正常同龄儿，3月开始抬头，6月会翻身，7月会坐，8月会爬，10月会站，11月会走，24月说话。预防接种按计划进行。居住条件良好，

3、睡眠规律，个人卫生习惯良好，户外运动多，家庭周围环境良好，未饲养动物，否认毒物、药物及放射线接触史。家族史非近亲结婚，否认家族性遗传病史及类似病史。体格检查体温36.80C,脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压10665mmHg0体重：41OKg身高（长）：155.0Cm体表面积：1.45m2头围：50.0cm一般状况发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。皮肤、黏膜全身皮肤黏膜无黄染；皮肤湿润，弹性好；双下肢可见散在暗红色皮疹，大小不等，对称分布，梢高出皮面，压之不褪色。无蜘蛛痣、肝掌、水肿、皮下结节，无溃疡、糜烂；毛发的性状及分布无异常。淋巴结全身浅表淋巴结未

4、触及肿大。头部头发色黑，分布稀疏，头皮颜色正常，无头皮屑、头癣、用痈、外伤、血肿及瘢痕，头部外形正常，无压痛和异常隆起。眼：眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，左2mm,右2mm,双侧对光反射灵敏。耳：耳郭外形对称，无畸形，牵拉无疼痛，外耳道皮肤正常，无溢液，双侧乳突无红肿、压痛，双侧听力正常。鼻：皮肤颜色正常，外形无畸形，无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔黏膜无出血、分泌物，无鼻窦区压痛。口：口唇颜色正常，无苍白、发绢、疱疹、口角糜烂，口腔黏膜无发疹、出血点、溃疡及色素沉着，牙齿排列整齐，无龈齿、缺齿、残根、义齿，牙龈无红肿溢脓、溃疡、出血、铅线，舌形态正常，舌质、舌苔正常，

5、无溃疡，舌运动正常，无震颤，伸舌无偏斜，咽色泽红润，悬雍垂位置居中，无渗出及淋巴滤泡，扁桃体无肿大、充血、分泌物及假膜，喉发音清晰，口腔无特殊气味。腮腺：无肿大，无压痛。颈部两侧对称，无抵抗，无强直，颈部伸曲和转动自如，坐位无颈静脉充盈，颈部血管无异常搏动，无异常杂音，气管居中，甲状腺峡部和侧叶无肿大、压痛。胸部胸壁静脉无曲张，皮肤无肿胀，肋间隙无增宽或变窄，无凹陷或膨隆；胸壁及胸骨无压痛；胸廓对称，无畸形，无局部隆起或塌陷，无脊柱畸形。肺和胸膜视诊：呼吸运动两侧对称，腹式呼吸为主，呼吸18次/分，节律规则，幅度均匀。触诊：胸廓扩张度两侧对称，两侧语音震颤强度一致，无增强或减弱，未触及胸膜摩擦

6、感。叩诊：双肺叩诊呈清音且对称，平静呼吸时两肺下界位于锁骨中线第6肋间隙，腋中线位于第8肋间隙，肩胛下角线位于第10肋间隙。听诊：呼吸音清晰，未闻及异常呼吸音和杂音，语音共振无增强或减弱，未闻及胸膜摩擦音。心脏视诊：心前区无异常隆起或凹陷，无鸡胸、漏斗胸及脊柱畸形，未视及心尖搏动，心前区无异常搏动。触诊：心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线，直径2.0cm,无心前区异常搏动，心前区各瓣膜区无震颤，未触及心包摩擦感。叩诊：心界范围正常。听诊：心率90次/分，心律齐，心音有力，P2VA2,未闻及心音分裂、额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音。快动脉节律规则，紧张度良好，脉波正常，两侧搏动对称，均较强。周围血

7、管征无毛细血管搏动征、枪击音、DUroZieZ双重杂音及颈动脉搏动增强。腹部视诊：腹部平坦，腹壁未见皮疹、瘢痕、色素沉着、皮纹及疝；体毛分布正常。未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸存在，无增强或减弱，未见胃肠型和蠕动波，未见上腹部搏动。触诊：腹壁软，上腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张。肝肋下及剑突下未触及，脾肋下未触及，胆囊肋下未触及，Murphy征阴性。双肾未触及。未触及腹部肿块，无液波震颤，无振水音。叩诊：全腹叩诊鼓音，在右锁骨中线上肝上界位于第5肋间，肝下界位于右肋弓，肝上、下径为10cm,肝区无叩痛，脾区无叩痛，胃泡鼓音区存在，膀胱叩诊无浊音，未叩出移动性浊音，肋脊角无叩痛。听诊：肠鸣音未闻及增强

8、及减弱，为3次/分，未闻及血管杂音和摩擦音。外生殖器及肛门未见异常。脊柱弯度正常，未见畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。四肢未见杵状指、趾，未见肌肉萎缩及静脉曲张，下肢未见水肿，关节无红肿、压痛及畸形，运动功能正常，四肢肌力V级，肌张力正常，关节活动不受限。神经系统腹壁反射、跖反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射及跟腱反射正常。Hoffmann征(-)、BabinSki征(-)、OPPenheim征(-)、Kernig征(-)、BrUdZinSki征(-)。辅助检查血常规(2018-2-1,外院)：WBC10.48x1O91,NE67%,1Y27%,HbI40g1,P1T218X1O91,

9、CRP29.8mg1,血常规(201825,我院)：WBC10.5x1091,NE68%,1Y23%,Hb105g1,P1T173X1O91,CRP20mg11,尿常规(2018-2-5,我院)：酮体(+),尿蛋白微量，WBC0-2/HPF,RBC1-2HPF,初步诊断：过敏性紫藏(皮肤、腹型)医师签名：首次病程记录患儿，男，岁，族，因“双下肢皮疹4天，腹痛6小时”收住入院。一、病例特点1 .学龄期男童，急性病程。2 .双下肢皮疹4天，腹痛6小时，抗过敏治疗有效，无血尿、蛋白尿。3 .查体：生命体征平稳。一般状况良好。双下肢可见散在暗红色皮疹，大小不等，对称分布，稍高出皮面，压之不褪色。心肺未

10、见明显异常。腹软，上腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾均未触及，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肋脊角无叩痛。四肢关节无红肿、压痛及畸形，活动不受限。4 .辅助检查：尿蛋白微量，酮体（+）o血常规白细胞数量增多，中性粒细胞百分率增高,C反应蛋白增高。二、诊断及诊断依据1 .过敏性紫瘢（皮肤、腹型）：患儿学龄期，双下肢出现皮肤紫廉及上腹阵发性疼痛，查体发现双下肢散在分布大小不等暗红色皮疹，对称分布，稍高出皮面，压之不褪色，上腹部压痛。血常规支持该诊断。尿蛋臼微量，需进一步检查考虑紫瘢性肾炎的诊断。三、鉴别诊断2 .特发性血小板减少性紫微患儿双下肢出现散在分布大小不等的出血点，稍高出皮面，血常规结果血

11、小板正常，故不考虑该诊断。3 .急腹症患儿上腹部阵发性隐痛，查体上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，不能完全排除该诊断，需进一步做腹部B超以明确诊断。4 .系统性红斑狼疮患儿双下肢出现散在出血点，有一过性关节疼痛，但无典型的狼疮表现，考虑此诊断可能性小。四、检查计划1 .便常规：患儿了解是否并发消化道出血。2 .尿常规、24h尿蛋白及肾早损检查：了解是否合并紫藏性肾炎。3 .腹部B超：了解过敏性紫藏（腹型）的累及范围。4 .血清抗体检查：进一步明确诊断。五、治疗计划1 .过敏性紫藏护理常规，一级护理，卧床休息，少渣饮食，补充维生素C,预防感染。2 .氯雷他定抗过敏治疗，腹痛症状缓解后停用。3 .双喀达莫抗血小板凝集。4 .静注西咪替丁预防消化道出血。以上诊疗计划在*主治医师指导下完成。医师签名: