医院感染控制风险评估表措施表及改进表.docx

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1、医院感染控制风险评估表风险因素风险发生的可能性(P)如果发生,潜在的严重性(S)如果要发生风险，医院应该怎样做好准备(D)风险优先系数(RPN)*高3中2低1高3中2低1低3中2高1布局流程不规范工作环境污染未严格执行手卫生规范无菌技术操作不规范医务人员职业防护不到位物体表面及检验仪器污染标本具有传染性缺乏自我防范意识医疗废物处置不当评估日期:评估科室：检验科备注：RPNNI8风险水平评定为高，9WRP18风险水平评定为中，RPN9风险水平评定为低降低医院感染风险的措施表危险因素感染风险防控措施检验科重点环节、重点人群、高危因素的风险管理措施监测目标监测计划采取措施是否落实降低医院感染暴发的风

2、险1、制定应急方案及处置流程；2、进行院感暴发的知识培训及演练。1、进行医院感染暴发的应急演练，提高应对风险的管理措施；是否2、加强院感相关知识的培训及宣教、开展多形式培训；是否口3、增加对科室的考核记录，并书面反馈存在问题、提出整改。是口否规范一次性无菌物品的使用1、严格执行验证、审核流程；2、规范一次性物品的使用。1、每月自查一次性无菌物品的使用情况是否规范；是口否口2、无菌物品存放间环境清洁、阴凉、干燥、通风，物品置于物架上，离地220cm,离墙25cm,离天花板/50cm。是口否口降低医务人员针刺伤等职业暴露1、定期考核医务人员职业防护知识；2、防护用具的配备。1、加强职业防护的知识培

3、训及宣教、不定期考核；是口否2、备齐各类防护用品；是口否3、出现职业暴露时及时上报、填表及处理。是口否规范医疗废物分类1、规范医疗废物分类；2、不定期检查医疗废物分类情况。1、科室每月自查符合规范要求；是否2、接受院感科不定期检查，加强整改；是口否3、加强培训，持续质量改进。是口否口提高手卫生依从性不定期考核手卫生执行情况。1、检查手卫生落实情况（洗手液、消毒液、快速手消毒及干手设施等）；是口否口2、专人考核执行情况；是口否口3、宣传手卫生相关知识、制度、措施；是否4、每月进行手卫生监测并反馈。是口否口环境卫生学、消毒灭菌效果监测各环节进行生物监测。1、按院感科要求，进行监测项目、监测频次；是

4、否2、对采样的监测结果，分析原因，加强整改；是口否3、发生医院感染暴发与环境卫生学相关时，应及时采样。是否规范无菌技术操作定期考核。1、严格执行无菌技术操作及监督无菌技术操作的执行；是口否口2、定期进行理论及技能考核；是口否口3、加强培训，持续质量改进。是口否消毒隔离制度的落实1、不定期检查消毒隔离制度落实；2、进行相关知识的培训。1、科主任，检查督促消毒隔离工作；是口否2、消毒隔离管理严格参照卫生部医院感染规范及本规范有关科室管理条文执行；是否3、进行预防、控制医院内感染有关知识的培训。是否加强多重耐药菌医院感染控制尽早发现多重耐药菌株，减少耐药菌株在医院内扩散，掌握耐药谱，做好防护措施，减

5、少交叉感染，控制耐药菌株的流行。1、科内举办多重耐药菌防控知识培训是否口2、加强多重耐药菌定植菌筛查，预防与控制临床耐药菌是口否口3、评价多重耐药菌感染患者的抗菌药物使用合理性是口否每月进行自评、整改是否血源性病原体暴露艾滋病、乙肝、丙肝等经血液传播的传染病。1、认真落实产房消毒隔离制度。是否2、按全院职业防护的管理制度具体实施是口否口3、职业防护的知识培训及宣教、不定期考核相关人员是口否口4、备齐各类防护用品，定期检查是否齐全是口否口5、出现职业暴露时及时上报、填表及处理是否口医院感染风险评估与控制改进记录表1、存在问题:2、原因分析:3、改进措施:4、改进效果与评价：改进口部分改进未改进口5、持续改进计划:科室负责人签名: