诊疗规范指南性早熟龙殿法修订装订打印印刷版儿童早期发展中心儿童保健科三甲医院.docx

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1、类别儿童早期发展中心一诊疗规范编号EZZX-3-O1名称性早熟诊疗规范及指南生效日期今年-12-31制定单位儿童早期发展中心修订日期今年-12-20版本第4版【概念】性早熟是指女孩在8岁，男孩在9岁以前呈现第二性征。【临床表现】性早熟以女孩多见，女孩发生特发性性早熟约为男孩的9倍，而男孩性早熟患者中枢神经系统异常（如肿瘤）的发生率高。中枢性性早熟：提前出现的性征发育，与正常青春期发育顺序相似，但临床表现差异较大。男孩和女孩都有身高和体重过快的增长和骨骼成熟加速。早期患儿身高较同龄儿童高，成年后身材反而矮小。外周性性早熟：与正常青春期发育程序不同，男孩性早熟应注意睾丸大小，睾丸容积增大提示中枢性

2、性早熟；如睾丸未见增大，但男性化进行性发展，提示外周性性早熟，雄性激素可能来自肾上腺。颅内肿瘤所致的性早熟患儿在病程早期常仅有性早熟表现，后期始见颅内压增高、视野缺损等定位表现，需加以警惕。【实验室检查】1GnRH刺激试验：一般采用静脉注射，按2.5ugkg（最大剂量IOoUg）,与注射前和注射后30分钟，60分钟，90分钟及120分钟分别采血测定血清1H和FSHo当1H峰值12U/1（女），或25U1（男）（放免方法）；1H峰值5U1（免疫化学发光法）且1H/FSH峰值0.6-1.0,可以认为其性腺轴功能已启动。2 .骨龄测定：据左手和腕部X线片评定骨龄，判断骨龄发育是否超前。3 .B超检查

3、：盆腔B超检查女孩卵巢、子宫的发育情况；男孩注意睾丸、肾上腺皮质等部位。若盆腔B超显示卵巢内可见4个以上直径24mm的卵泡，则提示青春期发育；如发现单个直径9mm的卵泡，则多为囊肿；如卵巢不大而子宫长度3.5Cm并见内膜增厚，则多为外源性雌激素的作用。4 .CT或MRT检查：对怀疑颅内肿瘤或肾上腺疾病所致者，应进行头颅MRT或腹部CT检查。5 .其他检查：根据患儿的临床表现可进一步选择其他检查，如怀疑甲状腺功能减退，可测定T3、T4、TS；性腺肿瘤患儿睾酮和雌二醇浓度增高；先天性肾上腺皮质增生症患儿的血17-羟孕酮、ACTH和脱氢表雄酮、雄烯二酮明显增高。【诊断与鉴别诊断】性早熟的诊断包括3个

4、步骤，首先要确定是否为性早熟；其次是判断性早熟属于中枢性或外周性；第三是寻找病因。特发性性早熟的诊断过程主要是排除其他原因所致的性早熟，特别是中枢神经系统、肾上腺、性腺、肝脏的肿瘤鉴别。女孩特发性性早熟，需注意与以下疾病鉴别：1 .单纯乳房发育：是女孩不完全性早熟的表现。起病年龄小，常V2岁，乳腺仅轻度发育，且呈周期性变化。这类患儿不伴有生长加速和骨龄发育提前，不伴有阴道出血。由于部分患者可逐步演变为真性性早熟，故此类患儿应追踪检查。2 .外周性性早熟：多见于误服含雌激素的药物、食物或化妆品。女孩常有不规则阴道出血，且与乳房发育不对称，乳头、乳晕着色加深。女孩单纯出现阴道出血时，应注意排除阴道

5、感染、异物或肿瘤等。对男孩出现性发育征象而睾丸容积与年龄相符，应考虑先天性肾上腺皮质增生症、肾上腺肿瘤。单侧睾丸增大需除外性腺肿瘤。3 .MCCUne-A1bright综合征：多见于女性,是由于GS基因缺陷所致。患儿除性早熟征象外，尚伴有皮肤咖啡色素斑和骨纤维发育不良，偶见卵巢肿痛。少数患儿可能同时伴有甲状腺功能亢进或库欣综合征。其性发育过程与特发性性早熟不同，常先有阴道流血，而后才有乳房发育等其他性征出现。4 .原发性甲状腺功能减退伴性早熟：仅见于少数未经治疗的原发性甲状腺功能减退，多见于女孩。甲状腺功能减退时，下丘脑分泌FSH增多，由于分泌FSH的细胞与分泌催乳素（PR1）.1H、FSH的

6、细胞具有同源性，TRH不仅促进垂体分泌TSH增多，同时也促进PR1和1H、FSH分泌。患者除甲减表现外，同时出现性早熟的表现，如女孩出现乳房增大、泌乳和阴道流血等，但不出现或极少出现阴毛、腋毛发育。予甲状腺素治疗，甲减症状缓解或控制后，性早熟症状也随即消失。【治疗】中枢性性早熟的治疗目的：抑制或减慢性发育进程，避免女孩过早月经初潮；抑制骨骼成熟，改善成人期最终身高；预防与性早熟相关的社会心理问题。1 .病因治疗：肿瘤引起者应手术切除或进行化疗、放疗；甲状腺功能减退所致者予甲状腺制剂纠正甲状腺功能；先天性肾上腺皮质增生患者可采用肾上腺皮质激素治疗。2 .药物治疗：要采用促性腺激素释放激素类似物（

7、GnRHeI）。其作用是通过受体下降调节抑制垂体-性腺轴，使1H、FSH和性腺激素分泌减少，从而控制性发育，延迟骨骼成熟，最终改善成人期身高。目前使用的缓释剂主要有曲普瑞林和亮丙瑞林，推荐剂量每次80T00微克kg,或通常应用每次3.75mg,每四周肌内注射一次，建议应用至患者骨龄达到I15（女A12.5岁（男）。治疗过程中需定期随访监测性发育、身高增长及性激素水平等。副作用主要为注射部位局部反应，如红斑、硬化、水疱、无菌性水肿以及首次应用可能出现阴道分泌物增多或阴道出血等。3 .部分性性早熟：不作特殊处理，继续观察骨龄、生长速率变化，以防真性性早熟发展。症状明显的，也可服用中药治疗。参考文献

8、：儿科学第九版（2018年7月）主编：王卫平孙银常立文性早熟诊疗规范指南（中华医学会）为科学、规范地做好性早熟诊疗工作，促进儿童健康成长，中国卫生部制定了性早熟诊疗指南（试行），二。一。年十二月七日版，供参考。性早熟诊疗指南（2023版）一、定义性早熟（PreCOCiOUSpuberty）是指男童在9岁前，女童在8岁前呈现第二性征。按发病机理和临床表现分为中枢性（促性腺激素释放激素依赖性）性早熟和外周性（非促性腺激素释放激素依赖性）性早熟，以往分别称真性性早熟和假性性早熟。中枢性性早熟（Centra1precociouspuberty,CPP）具有与正常青春发育类同的下丘脑-垂体-性腺轴（HP

9、GA）发动、成熟的程序性过程，直至生殖系统成熟；即由下丘脑提前分泌和释放促性腺激素释放激素（GnRH）,激活垂体分泌促性腺激素使性腺发育并分泌性激素，从而使内、外生殖器发育和第二性征呈现。外周性性早熟是缘于各种原因引起的体内性笛体激素升高至青春期水平，故只有第二性征的早现，不具有完整的性发育程序性过程。二、病因（-）中枢性性早熟。1 .中枢神经系统器质性病变，如下丘脑、垂体肿瘤或其他中枢神经系统病变。2 .由外周性性早熟转化而来。3 .未能发现器质性病变的，称为特发性中枢性性早熟（idiopathicCPP,ICPP）。4 .不完全性中枢性性早熟，是CPP的特殊类型，指患儿有第二性征的早现，其

10、控制机制也在于下丘脑-垂体-性腺轴的发动，但它的性征发育呈自限性；最常见的类型为单纯性乳房早发育，若发生于2岁内女孩，可能是由于下丘脑-性腺轴处于生理性活跃状态，又称为“小青春期”。女孩以ICPP为多，占CPP的80%-90%以上；而男孩则相反，80%以上是器质性的。（二）外周性性早熟。1 .按第二性征特征分类：早现的第二性征与患儿原性别相同时称为同性性早熟，与原性别相反时称为异性性早熟。2 .常见病因分类3 .1女孩（1）同性性早熟（女孩的第二性征）：见于遗传性卵巢功能异常如MCCUne-A1bright综合征、卵巢良性占位病变如自律性卵巢囊肿、分泌雌激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿痛、异位分泌

11、人绒毛膜促性腺激素（HCG）的肿痛以及外源性雌激素摄入等。（2）异性性早熟（男性的第二性征）：见于先天性肾上腺皮质增生症、分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤，以及外源性雄激素摄入等。4 .2男孩（1）同性性早熟（男性第二性征）：见于先天性肾上腺皮质增生症（较常见）、肾上腺皮质肿瘤或睾丸间质细胞瘤、异位分泌HCG的肿瘤，以及外源性雄激素摄入等。（2）异性性早熟（女性第二性征）：见于产生雌激素的肾上腺皮质肿瘤或睾丸肿瘤、异位分泌HCG的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。三、临床表现和诊断依据（-）中枢性性早熟。1第二性征提前出现（符合定义的年龄），并按照正常发育程序进展，女孩：乳房发育，身高增长速度突

12、增，阴毛发育，一般在乳房开始发育2年后初潮呈现。男孩：睾丸和阴茎增大，身高增长速度突增，阴毛发育，一般在睾丸开始增大后2年出现变声和遗精。2 .有性腺发育依据，女孩按B超影像判断，男孩睾丸容积24m1o3,发育过程中呈现身高增长突增。4 .促性腺激素升高至青春期水平。5 .可有骨龄提前，但无诊断特异性。不完全性中枢性性早熟中最常见的类型为单纯性乳房早发育，表现为只有乳房早发育而不呈现其他第二性征，乳晕无着色，呈非进行性自限性病程，乳房多在数月后自然消退。（二）外周性性早熟。1 .第二性征提前出现（符合定义的年龄2 .性征发育不按正常发育程序进展。3 .性腺大小在青春前期水平。4 .促性腺激素在

13、青春前期水平。四、诊断流程和辅助检查（-）确定中枢性或外周性性早熟，除按临床特征初步判断外，需作以下辅助检查：1 .基础性激素测定。基础促黄体生成激素（1H）有筛查意义，如1HVO.1IU/1提示未有中枢性青春发动，1H3.0-5.0IU/1可肯定已有中枢性发动。凭基础值不能确诊时需进行激发试验。HCG和甲胎蛋白（AFP）应当纳入基本筛查，是诊断分泌HCG生殖细胞瘤的重要线索。雌激素和睾酮水平升高有辅助诊断意义。2 .促性腺激素释放激素（GnRH）激发试验。（1）方法：以GnRH2.5-3.O口g/kg（最大剂量IoOHg）皮下或静脉注射，于注射的0、30、60和90min测定血清1H和卵泡刺

14、激素（FSH）水平。（2）判断：如用化学发光法测定，激发峰值1H3.3-5.0IU/1是判断真性发育界点，同时1H/FSH比值0.6时可诊断为中枢性性早熟。目前认为以激发后30-60min单次的激发值，达到以上标准也可诊断。如激发峰值以FSH升高为主，1H/FSH比值低下，结合临床可能是单纯性乳房早发育或中枢性性早熟的早期，后者需定期随访，必要时重复检查。3 .子宫卵巢B超。单侧卵巢容积21-3m1,并可见多个直径24mm的卵泡，可认为卵巢已进入青春发育状态；子宫长度3.4-4CnI可认为已进入青春发育状态，可见子宫内膜影提示雌激素呈有意义的升高。但单凭B超检查结果不能作为CPP诊断依据。4

15、.骨龄。是预测成年身高的重要依据，但对鉴别中枢和外周性无特异性。（二）病因学诊断。1 .中枢性性早熟病因诊断：确诊为中枢性性早熟后需做脑CT或MR1检查（重点检查鞍区），尤其是以下情况：（1）确诊为CPP的所有男孩。2 2）6岁以下发病的女孩。（3）性成熟过程迅速或有其他中枢病变表现者。2.外周性性早熟病因诊断：按照具体临床特征和内分泌激素初筛后进行进步的内分泌检查，并按需做性腺、肾上腺或其他相关器官的影像学检查。如有明确的外源性性笛体激素摄入史者可酌情免除复杂的检查。五、治疗（-）中枢性性早熟。治疗目标为抑制过早或过快的性发育，防止或缓释患儿或家长因性早熟所致的相关的社会或心理问题（如早初潮）；改善因骨龄提前而减损的成年身高也是重要的目标。但并非所有的ICPP都需要治疗。GnRH类似物（GnRHa）是当前主要的治疗选择，目前常用制剂有曲普瑞林和亮丙瑞林的缓释剂。1 .以改善成年身高为目的的应用指征：（1）骨龄大于年龄2岁或以上，但需女孩骨龄W11.5岁，男孩骨龄12.5岁者。（2）预测成年身高：女孩V150cm,男孩V160cu（3）或以骨龄判断的身高SDSV-2SD（按正常人群参照值或遗传靶身高判断）。（4）发育进程迅速，骨龄增长/年龄增长1。2 .不需治疗的指征：（1）性成熟进程缓慢（骨龄进展不超越年龄进展）而对成年身高