2023床旁超声在急危重症临床应用的专家共识完整版.docx

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1、2023床旁超声在急危重症临床应用的专家共识（完整版）1总论急危重症的快速评估、早期诊断和及时干预是急诊医师必须面临的挑战，急诊医师不仅应具有丰富的临床经验，还需掌握一定的临床技能和技术。随着超声技术的发展和普及，特别是肺部超声的突破，床旁超声为急诊医师提供了越来越多急危重症患者的临床信息，被誉为可视听诊器，因此，急诊床旁超声也受到急诊医师的广泛关注。本共识以急诊临床思维为导向，结合国内外超声发展现状，主要针对几种常见的急危症超声影像和流程进行梳理，进一步规范和推广急诊床旁超声的临床应用。2常见超声影像的临床意义2.1 心脏常用的探查部位包括：胸骨旁、心尖、剑突下、胸骨上窝，每个部位又有长轴和

2、短轴的系列切面。具体手法在此不再详述，急诊医师主要掌握2D声像图及常用心脏测量参考值。2.1.1 心包无回声区心包腔内出现无回声区（图1）,具体分级见表1o伴有右心腔塌陷（特别是右室游离壁塌陷）、右房压力升高和/或心脏摆动（钟摆征）时,常见于心脏压塞。EXAM:60218Mr201000:50:04-CardiacM1:0.8-T1:0.1图1心包积液（箭头示心包无回声区）表1心包无回声区分级左室后壁心包右室前壁心包分腔内无回声前腔内无回声前级后径后径微0.31.0cm量中1.02.0cm2.0cm1.5cm量2.1.2室壁运动异常室壁运动同步失调、运动幅度减低（收缩期室壁增厚率30%,心内膜

3、运动5cm）、消失（心内膜运动2cm）、矛盾运动及正常节段室壁运动幅度增强（图2）0常见于缺血性心肌病、心肌梗死或心肌炎。胸骨旁一尖融水平左电短轴切面胸骨旁乳头肌水平左变短轴切面胸骨旁心尖水平图2左室16段划分2.13左心室收缩功能异常视觉评估：胸骨旁左室短轴切面下，左室应呈同心圆样运动，左室内径变化率及室壁增厚率均大于50%,甚至出现收缩期心腔排空现象，提示左室高动力改变（图3）;左室内径变化率10%25%、室壁增厚率30%50%,提示左室收缩功能中度减低；心室内径变化率小于10%、室壁增厚率小于30%提示左室收缩功能严重减低（图4）o胸骨旁左室长轴切面二尖瓣尖水平M型检查：a.测定二尖瓣尖

4、与室间隔间最小距离（EPSSePointsepta1separation）,正常值5cm,合并主动脉瓣返流、二尖瓣狭窄、基底部室间隔增厚时此法存在误差。b.测定左室短轴缩短率=（左室舒张末内径-左室收缩末内径）/左室舒张末内径，正常值25%45%,此法不适用于存在心尖和/或基底部室壁运动障碍患者。于心尖四腔切面描迹收缩及舒张末期左室心内膜轮廓，利用辛普森方程测定左室射血分数，1VEF50%,提示左室收缩功能减低。图3左心室高动力改变（左图为收缩期，右图为舒张期）图4左心室收缩功能严重减低1.1.4 左心室充盈减少收缩末期左室前后壁几乎贴近，称为亲吻征，高度提示左室充盈欠佳、容量不足，见于低血容

5、量性休克（图5）。图5箭头示收缩末期左室前后壁几乎贴近，称为亲吻征1.1.5 右室扩大、室间隔异常右室扩大、室间隔从右室偏向左室（胸骨旁短轴切面左心室呈D型）为肺栓塞间接征象（图6和图7）,很少能直接在肺动脉主干及左右分支内探及较大栓子这样的直接征象。图6胸骨旁左心室长轴：右室压力负荷过重图7左心室呈D型（该图片由华中科技大学同济医学院附属协和医院重症医学科采集）2.2 肺将探头置于目标肋间隙，于胸壁软组织下可见一条随呼吸滑动的高回声线，即为胸膜线，其后可见与之平行、等距、回声强度不断衰减的多条线A线（图8）o胸膜线随呼吸往复运动的图像称为肺滑动,M型超声表现为肋骨下方0.5cm随呼吸向探头方

6、向往复运动的高回声线，即沙滩征二部分正常人膈肌上方最后一肋间隙可探及少于3条发自胸膜线、垂直延伸至屏幕边缘而不发生衰减、随呼吸往复运动的激光束样图像一一B线（图9）o图8正常肺部超声征象：左图横向箭头所示为A线,其与胸膜平行等间距逐渐减弱。右图为M超下沙滩征2.2.1 图9箭头所示为B线2.2.2 胸膜腔无回声区脏、壁层胸膜分离，其间出现无回声区。超声能检测到的最少液体量为20m1,敏感度高于胸部X线片。2.2.3 胸膜滑动征消失M型超声下因肺滑动消失而导致沙滩征被条码征取代（图10）,多见于气胸患者，单纯胸膜滑动征消失还可见于呼吸暂停、肺不张、右主支气管插管或胸膜粘连患者。2.2.4 图10

7、条码征及箭头所示的肺点2.2.5 胸膜改变肺部炎症还可引发胸膜改变，表现为胸膜增厚、不光滑或呈锯齿状改变（图11）。图11胸膜增厚、不光滑或呈锯齿状改变2.2.6 肺点即沙滩征与条码征的交点（图10）,提示气胸诊断。2.2.7 肝样变、碎片征大片肺实变时，实变肺组织呈现类似肝实质样软组织回声（图12）o小片肺实变表现为不规则的碎片状强回声，即碎片征（图13）。研究显示超声对厚度大于20mm的肺实变检测阳性率较高,其总体敏感度和特异度分别为90%和98%o图12大片肺实变：箭头示肺组织呈软组织回声改变2.2.8 图13小片肺实变：箭头示肺组织呈碎片样改变2.2.9 胸膜下低回声结节其可能的机制为

8、外周肺组织缺血，可见于肺栓塞或间质性肺炎患者。2.2.10 肺火箭征超声在气体和水的界面上产生强烈的混响（声束在体内形成多次反射）,表现为B线（图14）。一个超声视野出现3根火箭样发射的B线，称为肺火箭征。B线间距为7mm时，多见于小叶间隔增厚,提示间质性肺水肿。B线间距3mm时,符合CT检查见到的毛玻璃样变区，表征肺泡性肺水肿。图14肺水肿火箭征超声图像（B线代替A线，起于胸膜与胸膜垂直呈激光状高回声延伸至远场）2.2.11 肋骨连续性改变肋骨骨皮质连续性中断，见于肋骨骨折（图15）。2.3 图15箭头所示处为肋骨皮质中断2.4 血管无论是动脉还是静脉在超声下都显示为圆形或椭圆形液性暗区，由

9、于静脉血管缺乏富含弹性纤维的中膜，管壁较薄，相对于伴行的动脉更容易被压瘪，因此可以通过探头加压的方式来观察，首先被压瘪的是静脉（图16）o打开超声的脉冲多普勒血流显像，可见动脉血流呈搏动样高频信号，而静脉血流呈连续性低频信号（如图17）o图16加压法辨别动静脉（左图为加压前；右图为加压后静脉压瘪）图17脉冲多普勒超声辨别动静脉（左图为颈动脉血流图；右图为颈静脉血流图）2.4.1 主动脉扩张、主动脉内异常回声升主动脉根部直径40mm或腹主动脉内径25mm提示主动脉扩张，常见于主动脉瘤、急性主动脉综合征、高心病、主动脉瓣关闭不全、马方综合征等。主动脉被撕脱内膜（动脉腔内带状较强回声）分为真、假两腔

10、（图18）,此时可考虑主动脉夹层。2.4.2 图18箭头所示为撕脱的腹主动脉内膜2.4.3 下腔静脉（IVC）超声影像超声检查IVC内径及其随呼吸的变异率不但能提供患者容量状态的信息，有时还能评估液体反应性（图19、20）oASE（美国心超协会）指南的建议：用力吸气时，IVC直径2.1cm伴随呼吸变异率50%,对应于中心静脉压(CVP)值3mmHg(05mmHg,1mmHg=O.133kPa),IVC直径2.1Cm伴随呼吸变异率50%,对应的CVP值为15mmHg(1020mmHg);如IVC直径2.1cm伴随呼吸变异率50%或IVC直径2.1cm伴随呼吸变异率50%,提示对应的CVP值可能为

11、8mmHg(510mmHg),此时应考虑采用其他指标来估测CVP。其他文献报道数值略有不同，平静呼吸时，IVC直径2Cm伴随呼吸变异率50%,对应于CVP值10mmHg,可见于低血容量和分布性休克患者；IVC直径2cm伴随呼吸变异率50%,对应的CVP值大于10mmHg,可见于心源性和梗阻性休克患者【入图20M超显示IVC随呼吸直径发生变化但IVC的超声成像有时比较困难，特别是肥胖、腹胀和肠胀气明显的患者；而且IVC大小还受机械通气患者呼气末正压(PEEP)的影响，用来估计CVP有一定的缺陷。在完全控制通气模式下(无自主呼吸触发)时，吸气相IVC扩张超过12%18%,可较好的预测容量反应性。I

12、VC管径随着PEEP水平的增加而升高，呼吸变异率随PEEP的增加而变小，但目前PEEP对IVC容量评估的影响尚无定论，有待进一步临床研究。3超声的临床应用3.1床旁超声在创伤中的临床应用3.1.1概述外伤患者病情危重且复杂，部分患者外伤后昏迷或被动体位，不能有效配合检查，而各种危重外伤患者的救治都有一个黄金时段，因此需要找到一种快速、科学的检查方法，从而最大限度地降低外伤患者的病死率。20世纪80年代末，国外提出针对创伤的超声快速评估法，即FAST(focusedassessmentwithsonographyfortrauma)5技术，目前已成为急重症医师快速床旁评估急性胸腹部闭合性损伤患者

13、病情最重要的工具。传统FAST检查主要利用超声快速判断腹腔有无游离积液，扩展的FAST检查(EFAST)内容扩展到包括胸腔、心包检测力。FAST通过对胸腔、心包、腹腔以及骨盆等部位检查，判断是否存在积液(图21)FAST可识别由于脏器损伤而溢出的游离液体及气体，而游离液体/气体往往是器官损伤的标志。图21EFAST探头检查部位3.1.2 创伤常见疾病的超声影像特点(1)胸腹腔出血：可表现为胸腔、心包、肝周切面、脾肾间隙、耻骨上/盆腔切面存在无回声区，提示胸腹腔出血可能。（2）心脏压塞：可表现为心外膜和心包壁层间无回声区，舒张期的右心室或右心房有塌陷。其他的征象还包括心脏摆动，心脏逆时针转位运动

14、类似于舞蹈样动作。心脏左侧受压也可出现左房或左室壁塌陷。另外扩张的下腔静脉进一步高度提示心脏压塞。具体图像详见2.1.心脏超声图。（3）气胸：可表现为肺滑动征消失伴A线，其诊断气胸的敏感度、特异度分别为95%和94%oM型超声下可见条码征。肺点为局灶性气胸的特异度征象，其敏感度为79%,特异度可达100%网。3.1.3 创伤的超声诊断的步骤及流程（1）创伤的超声诊断步骤：创伤患者床旁超声检查至少5个部位：右上腹，也叫肝周切面、莫里森窝切面或右上1/4切面。如出现无回声区提示腹腔内出血（图22-23）o左上腹脾肾间隙，如出现无回声区亦提示腹腔内出血（图24-25）;耻骨上/盆腔切面，如显示膀胱后

15、或子宫后无回声区，提示盆腔出血可能（图26-27）；剑突下切面，常用于探查心包有无无回声区（图28）,具体心包积液征象见2.1.2常见异常超声心动声像图。肺部超声，主要用于探查有无血气胸、肋骨骨折，具体征象见2.2肺超声。图22肝肾隐窝部位及正常超声影像图23肝肾隐窝出现无回声区图24脾肾间隙部位及正常超声影像图25脾肾间隙出现无回声区图26耻骨上/盆腔探查部位及正常超声影像图27盆腔出现无回声区图28剑突下切面探查部位(2)创伤的超声诊断流程见图29o图29创伤超声诊断流程FAST方案能够快速明确有无严重的腹腔、胸腔、心脏损伤出血及气胸，指导进行拯救性手术，其对于诊断腹腔内脏器损伤和积血的敏感度可达79%87%,特异度达95%100%.与超声医师完成的检查不同，临床医师的应用集中于某个需要紧急判断和处理的具体问题，要求快速、简单。急诊床旁超声在未来有望成为创伤初步评估的首选方法。3.2 床旁超声在急性呼吸困难中的临床应用3.